Страна победившего Госнаркоконтроля (части 1 и 2)

Все, блин, достало! Который день в одной очень уважаемой группе на фейсбуке не прекращается обсуждение проблем назначения наркотиков в ЛПУ (лечебно-профилактическом учреждении) в свете все ужесточающихся бездумных (или безумных, кому как больше нравится) распоряжений ФСКН. И как это уже стало традицией, практические доктора, которые по долгу службы каждый день балансируют между соблюдением идиотских приказов госнарков и желанием реально помочь больному, выслушивают от обывателей и чиновников от медицины обвинения в отсутствии Сочувствия, Сопереживания, нарушении клятвы Гиппократа и прочая и прочая. Так как же оно на самом деле? Рассмотрим несколько конкретных примеров.

Пример 1.

Самым распространенным наркотическим аналгетиком, применяемым в анестезиологии, в РФ является фентанил. В каждой операционной в сейфе хранится определенный его запас. Вы думаете, его величина рассчитывается так, чтобы на сутки хватило и еще осталось на случай непредвиденных поступлений? Как бы не так.

Формула расчета средней нормы фентанила на операционную держится в тайне за семью печатями, ее знают разве что зав. аптекой и председатель наркотической комиссии больницы. Из того, что доходит до ушей простых анестезиологов, известно, что норма рассчитывается с учетом расхода фентанила за три (!) предыдущих года. Таким образом, если в первые два года в операционной выполнялись по 500 операций в год, а в последний, третий, оперативная активность вдруг возросла в разы, норму вам если и увеличат, то незначительно. Но даже и увеличенная, эта норма зачастую остается ниже того количества, что требуется при интенсивной работе по дежурству. Как вам ситуация, когда на два экстренных хирургических стола на сутки выдается всего 20 ампул фентанила? И это не где-то в глуши, а в одной из крупнейших больниц Москвы, находящейся на оживленной трассе. Для непосвященных поясню. По существующим рекомендациям, доза фентанила для поддержания анестезии составляет 3-5 мкг/кг/час, т.е. для человека массой 80 кг на трехчасовую операцию будет использовано в среднем 900—1000 мкг (9—10 ампул). Десять!!! А в сейфе всего 20 — на сутки! А если таких операций будет не 1, а 5? Или поступит наркоман, которому наш фентанил, что водица? Как тогда быть?

Умные начальники вроде бы предусмотрели такую возможность. И создали отдельную структуру — централизованную наркослужбу. Специально выделенная сестра должна приносить наркотики в случае, если в сейфе операционной по каким-то причинам они закончатся. НО гладко было на бумаге… Сестра одна. В ее обязанности входит не только и не столько обеспечение наркотиками операционных, но и обезболивание послеоперационных больных по вызовам из отделений. Ушла по отделениям, и хоть обзвонись, пока не вернется, с ней связи нет. И пусть больной лежит на столе и ждет операцию, неважно, что у него в животе два литра крови и давление по нулям. Не повезло ему поступить в больницу именно тогда, когда рассчитанный средний нормативный запас закончился. А заказать наркотики заранее — низзззя!!! — только на конкретного больного. Дальше еще интереснее. По чьему-то идиотскому приказу врач-анестезиолог должен рассчитать, сколько ампул фентанила ему будет необходимо на анестезию, и не приведи господи, он закажет больше. Поутру будет писать объяснительную, почему не рассчитал, а старшая сестра — еще и акты о возврате. Нужна им эта головная боль?

Казалось бы, есть операционные, в которых запас фентанила лежит мертвым грузом и по дежурству не используется. Почему нельзя взять оттуда, а не стоять в томительном ожидании наркослужбы? У меня нет вразумительного ответа на этот вопрос. Есть приказ: передача наркотиков из сейфа в сейф запрещена.

И точка.

Доходит до абсурда. По рассказам коллег, в некоторых больницах из-за жестких ограничений количества наркотиков на операционную переходят на регионарные методы обезболивания даже в тех случаях, когда их применение не то, что не показано, но и может быть опасным. Как скверный анекдот, рассказывают историю, как одна 1000-коечная московская больница с хирургическими койками долгие годы не имела наркотических аналгетиков как класса лишь по личному решению администрации, чтобы не связываться. Никакие обращения, в том числе и главных специалистов департамента проблему решить не могли в течение 7 лет! Похоже, пора вспоминать опыт хирургов Великой Отечественной и вновь осваивать местную анестезию на больших полостных операциях.

Пример 2.

Поступает больной с инфарктом миокарда. Насчет выраженности болевого синдрома: кто видел — не забудет. Что будет делать врач кардиоблока? Правильно, назначит морфин для обезболивания. Но вот незадача: больного в БИТ привезли быстрее, чем приемник оформил историю. И все!!! никакого тебе морфина — обезболивай НПВС, трамалом, чем хочешь, хоть добрым словом и шаманскими плясками, если умеешь. Пока не будет истории с номером, сестра наркослужбы морфин вводить не будет!!! И наплевать ей, что пациент от боли на стенку лезет. Вы мне, доктор, сказки не рассказывайте, — скажет она. — Сначала история, потом морфин, а не наоборот. И ведь не пожалуешься и докладную не напишешь, формально она поступает по инструкции и, стало быть, права, а доктор — злостный нарушитель.

Это всего лишь два примера тех нелепых препон, создаваемых уродливыми и бестолковыми правилами Госнаркоконтроля тем врачам, которые ежедневно занимаются назначением наркотических препаратов. Бесчисленные комиссии, …дцать журналов передачи и списания НС, ежегодное, если не ежеквартальное ужесточение правил назначения и списания наркотиков, вызывающее у персонала ступор, граничащий с животным страхом (ибо за любую мало-мальскую ошибку спросят оччччень строго). Неужели все эти меры реально помогли снизить хищения НС в ЛПУ? Да и были ли эти хищения? И какую долю они составляют от общего нелегального оборота наркотиков? На эти вопросы врачам, видимо, ответа не добиться. А те, кому по долгу службы положено их задавать, предпочитают обвинять самих врачей в отсутствии человечности, нежели связываться с могущественной ФСКН. Оно и понятно, патетические лозунги провозглашать куда легче…

Так что, уважаемые человеколюбцы, если вдруг вы окажетесь на операционном столе или в палате ОРИТ именно в таких обстоятельствах, не спешите винить доктора. Он работает… нет, не как умеет, а как ему позволяют работать добрые люди из Госнаркоконтроля.

P.S. Меж тем недавно представители ФСКН высказались за ужесточение контроля за оборотом закиси азота. Ой-вей, похоже на анестезиологии в России скоро пора будет ставить крест: ведь далеко не все больницы оснащены новым наркозно-дыхательным оборудованием, позволяющим работать с современными ингаляционными анестетиками. Так что не болейте, господа!

ЧАСТЬ 2

Я работаю анестезиологом-реаниматологом с середины 90-х. За без малого 20 лет (неужели еще чуть-чуть — и заслуженная пенсия?) многое изменилось в порядке назначения и списания наркотиков. Причем все изменения только усложняли эту и без того ответственную процедуру.

В начале своей трудовой деятельности, будучи зеленым ординатором 1-го года, мне было достаточно просто написать в истории болезни назначение наркотика с кратким обоснованием (например, “с целью обезболивания”). Ах да, каждый месяц старшая сестра собирала у нас образцы подписей. И все. Так продолжалось лет 5, ну максимум 7 (за давностью лет точно не скажу). А потом появилась необходимость получения Допуска к работе с наркотическими веществами.

Казалось бы, мера разумная, направленная на предотвращение доступа к наркотикам лиц, имевших ранее проблемы с законом в этой области. Однако, как и многое другое в нашей стране, ее выполнение представляет собой преодоление искусственно создаваемых препятствий.

Представим ситуацию. Врач-анестезиолог уволился из больницы № 1 и перешел в больницу № 2. На предыдущем месте работы он имел допуск к назначению НС. Однако если вы думаете, что, устроившись на новую работу, он сохраняет за собой право назначать наркотики в больнице № 2, вы глубоко ошибаетесь. На новом месте ему с чистого листа придется доказывать, что он не верблюд и имеет право работать с НС. Получение Допуска — процесс долгий, занимает как минимум несколько недель. А если доктор приехал из другого региона и, не дай бог, постоянно там прописан, — то и несколько МЕСЯЦЕВ. Пикантность ситуации состоит в том, что без Допуска с врачом не может быть заключен трудовой договор. Получается парадокс — у врача есть диплом, сертификат специалиста, позволяющий ему работать по специальности, но вот отсутствие маааааленькой справочки из контролирующих органов не дает возможности приступить к работе и, более того, ставит под угрозу его непрерывность стажа. А непрерывность стажа у медиков существенно влияет на зарплату. Перерыв больше месяца — прощай, 30%-ая надбавка. В условиях нищенских врачебных зарплат — существенная потеря, не правда ли? Казалось бы, почему не выдавать что-то вроде сертификата, подтверждающего наличие у врача допуска к НС, который он мог бы предъявлять, переходя с одного места работы на другое? Но ведь тогда отпадет необходимость работы тысяч чиновников, канцелярских клерков, проверяющих врача на “непричастность”. Вот и приходится бедному доктору каждый раз, меняя работу, заново доказывать, что он “не был, не привлекался, не участвовал”.

Но если вы думаете, что с получением вожделенного Допуска последнее препятствие преодолено — вы опять заблуждаетесь. Мало получить право на назначение НС, еще надо правильно оформить их назначение в истории болезни. И здесь мы снова сталкиваемся с бюрократическим кошмаром.

Где моя славная юность, когда по окончании наркоза я писала в протоколе: “За время операции израсходовано Sol. Phentanyli 0,005% — 10 ml” (для немедиков перевожу: раствора фентанила 0,005% — 10 мл), а медсестра-анестезист своей подписью подтверждала, что эти 10 мл она в моем присутствии ввела?! Теперь все по-другому. За те же 10 мл фентанила я должна отчитаться следующим образом:

“В течение анестезии введено: Sol. Phentanyli 0,005% — 2 ml (50 mkg/ml) №5 (пять) in amp. — 0,5 mg — 10 (десять) ml”.

Почувствовали разницу?

Неужели те, кто это придумал, всерьез считают, что от количества букв и цифр уменьшится число якобы существующих хищений НС в стационарах? А может, все эти меры попросту направлены на то, чтобы побудить нас полностью отказаться от их использования? Я, правда, не представляю себе, как можно наркоз проводить без наркотиков. Разве что пора переходить на растительное сырье, а за опытом ездить к индейским шаманам? уж они-то много интересного в этой области порассказать могут… Я уже не говорю о том, что 0,005% и 50 mkg/ml — это масло масляное, любой, кто в средней школе имел оценку по математике выше 2, может с помощью нехитрых арифметических действий это проверить.

Пойдем дальше. Это 10-15 лет назад доктор мог расписаться единолично за назначение НС. Теперь его подпись должна быть заверена подписью зав. отделением или (по дежурству) ответственного врача. На бумаге-то все гладко выглядит. А в жизни? Вообразите многопрофильную больницу, в которой больше 20 операционных столов (в Москве это Боткинская, Первая Градская, институт Склифисовского). В день только в плановых операционных проходит не меньше 50 операций. Даже если половина из них выполняется в условиях общей анестезии (наркоза), заведующему анестезиологией надо расписаться в 25 историях (!) Это он до вечера только и будет делать, что по отделениям ходить. А ведь у него тоже есть своя работа — он сам проводит наркозы, он может быть на совещании в администрации, в оргметодотделе, да мало ли где… Если строго следовать букве распоряжений ФСКН, получается, что в этом случае все операции должны быть прекращены, потому что анестезиологу не у кого получить вторую подпись. Не легче с назначением наркотиков и в палате реанимации. Хорошо, если в бригаде 2 и более врача. Один из них в качестве ответственного визирует второй подписью назначение НС. А если это маленькая больница и врач дежурит один?

По результатам опроса, проведенного моим коллегой среди врачей ОРИТ (отделений реанимации и интенсивной терапии) 3-х крупных больниц, выяснилось, что из-за усложнения процедуры оформления назначения НС частота использования наркотиков для обезболивания послеоперационных больных сократилась за последние годы в 3-5 раз. Хорошо это или плохо? С одной стороны, конечно, к применению различных групп средств для послеоперационного обезболивания надо подходить дифференцированно. Никто не отрицает, что после малотравматичных операций можно в ряде случаев обойтись без НС, назначив нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Но после больших, травматичных операций без назначения наркотиков никуда не деться. И пусть представители фармкомпаний рассказывают нам о том, что в аптечках американских солдат во время операции “Буря в пустыне” наркотики были заменены на НПВС. Во-первых, это было 20 лет назад, а что сейчас используют солдаты американской армии в Ираке и Афганистане, я не знаю. Во-вторых, одно дело обезболивание пострадавшего на догоспитальном этапе, когда на транспортировку от места получения травмы (ранения) до госпиталя уходят минуты (я про них, а не про нас), и совсем иное — применение НПВС у больных в критическом состоянии в течение нескольких суток. Помимо ульцерогенного эффекта (образование острых язв желудка и 12-перстной кишки с опасностью их прободения или развития кровотечения), которым нам плешь еще в школе институте проели, при применении НПВС у тяжелых больных существует опасность развития токсического поражения почек, которое может усугубить и без того имеющееся нарушение функции почек у больного в критическом состоянии.

Нет, зря капиталисты придумали схему мультимодального (ступенчатого) обезболивания в зависимости от травматичности операции. Нам они не указ! иначе как объяснить тот факт, что в России анестезиолог не может ввести морфин в эпидуральное пространство, не нарушив при этом закон. Во-первых, ампулу надо вводить не целиком, а закон предписывает либо ввести полностью, либо, после введения части препарата, составить акт об уничтожении остатка. По словам тех, кто честно пытался соблюсти букву закона, легче умереть, чем написать этот акт с соблюдением всех правил. Во-вторых, оставлять часть препарата в шприце, чтобы ввести остаток позже, при возобновлении у пациента боли — это грубейшее нарушение закона. Хищение в особо крупных размерах, не абы что! Так что на полноценном обезболивании после очень травматичных операций (особенно это относится к онкохирургии) можно ставить крест.

Не буду подробно останавливаться на сложности получения лицензии на работу с наркотиками частными клиниками. Скажу только, что 95% частных медцентров с оформлением ее не связываются, ибо мороки слишком много. В результате обезболивание операций проводится без наркотиков! Так что, уважаемые дамы, решившие сделать аборт в частном центре! Тот самый диприван (пропофол), которым Вам будут проводить наркоз, это всего лишь гипнотик, но не аналгетик! Вы будете спать и ничего не вспомните, это правда. Но подсознательно Вы будете чувствовать боль. А “память о боли” существует, это доказанный факт.

А как организована процедура назначения, учета и списания НС в странах “загнивающего капитализма”? Об этом в следующий раз.

продолжение следует…

Татьяна Зеленина,
врач-анестезиолог-реаниматолог в больнице скорой помощи, Москва