«Сейчас я регулярно принимаю небольшие дозы опиатов», – говорит Ави (имя изменено), студентка кафедры социальной работы колледжа в Юджине, Орегон. Ей 22 года.
«Два часа назад я курила героин. Я могу спокойно заниматься своими делами. Это не какое-то измененное состояние сознания, типа, «да ты в хлам». Конечно, героином можно убиться. Но ещё он дает чувство защищённости, спокойствия, уюта», – рассказывает девушка. Если бы Ави, которая держится абсолютно естественно и быстро говорит, не призналась, что употребляет героин, я бы никогда не догадался.
Ави познакомилась с опиоидами в 16 лет. Она была прилежной ученицей и играла в школьном оркестре на кларнете. Девочке поставили диагноз – тревожное расстройство. Себя в ту пору она описывает как «соматический клубок нервов», а свою жизнь дома – как сущий ад. Оскорбления и нападки со стороны отчима привели к тому, что Ави испытывала стресс, бросила школу, постоянно впадала в истерику и плакала.
Однажды Ави пришла в читальный зал, где познакомилась с «ещё одной душевнобольной девочкой с крашеными волосами». Очень скоро девушки подружились. Спустя пару недель после знакомства Ави рассказала о своих психологических страданиях. Подруга внимательно её выслушала и сказала: «Я понимаю, что, в известном смысле, нарушаю правила. Но я не знаю никого, кто нуждался бы в этом больше тебя». С этими словами она извлекла из кошелька две пилюли, которые Ави тут же проглотила. Через два часа девочка спросила себя: «Что за чёрт? Что это?» По её словам, она почувствовала спокойствие, которого не испытывала в течение года. «Произошёл позитивный сдвиг».
Ави увидела, что опиоиды – Vicodin (гидрокодон) и Percocet (оксикодон) – остановили приступы паники и позволили избавиться от «статичного шума» в голове. Ни одно другое лекарство так не помогало.
Найдя вещество, благодаря которому она почувствовала себя комфортно, Ави стала заниматься самолечением, пробуя всевозможные виды опиоидов: фармацевтические, как оксиморфон (он был её любимым средством, пока не исчез из продажи); уличные опиоиды, как «чёрный героин» (black-tar heroin) и аналоги фентанила; и гораздо более слабые, как кратом – листья с опиоидным эффектом, которые в США можно свободно приобрести в хедшопах или в Сети.
Сейчас Ави предпочитает кратом – он не грозит передозировкой и оказывает нужный эффект: дарит ощущения тепла и безопасности. Другой плюс – кратом легален. Однако ситуация может измениться – Управление по делам продовольствия и медикаментов США и ВОЗ рассматривают возможность запрета кратома, хотя он на порядки безопаснее алкоголя и табака.
В прошлом году от передозировок наркотиками погибли 96 000 американцев. Пытаясь справиться с этой бедой, законодатели начали ограничивать доступ к опиоидам. По сравнению с 2011 годом, когда потребление рецептурных опиоидов достигло пика, к 2021 году оно сократилось на 60%. Несмотря на это, смертность от передозировок продолжает расти. По большей части, погибают потребители нелегальных наркотиков – чаще всего, это люди, которые смешивают транквилизаторы, фентанил и стимуляторы, такие как метамфетамин.
Опиоиды, депрессия и суицид
В каждом человеческом теле есть эндогенная опиоидная система: сложная сеть нейронов и нейромедиаторов, которые регулируют и облегчают боль. Эта система производит натуральные опиоиды, такие как эндорфин – в переводе с латыни, «морфин внутри». Они выбрасываются, когда мозг получает болевые сигналы. Исследователи предполагают, что ослабленная или поврежденная опиоидная система вызывает симптомы боли и депрессии. И тогда люди, подобно Ави, начинают лечить их опиоидами.
Данные многих клинических испытаний свидетельствуют, что некоторые опиоды, при условии разумного потребления, способны избавлять от душевной боли, лечить депрессию и даже предотвращать суицид.
Однако, регуляторы и часть широкой публики категорически не приемлют идею снабжать людей, страдающих депрессиями и суцидальными наклонностями, рецептурными опиоидами. В такой ситуации люди, подобные Ави, оказываются в двойной ловушке. По её словам, только опиоиды помогли ей вернуть чувство безопасности. Но в поисках этих лекарств она вынуждена обращаться к уличным наркоторговцам.
Лекарство от грусти
Дискуссии об исцеляющей силе опиоидов стары, как сама медицина. В «Одиссее» в сцене, когда разыскивающий отца Телемах приезжает ко двору Менелая, супруга царя Елена Прекрасная пытается избавить гостя от горестных дум, подмешав в его вино непенф – лекарство от грусти.
Опийный мак был известен человечеству ещё до времен Древней Греции. В 3400 году до нашей эры шумеры называли его «растением радости». Археологи находят семена мака и следы употребления опиума, относящиеся к неолиту. Ни одно другое растение не оставило на жизни человечества столь глубокого отпечатка – от глобальной торговли и войн до эпосов и произведений писателей-романтиков. Исторически, опиум столетиями рассматривался как самое эффективное лекарство от заболевания, которое сегодня именуют клинической депрессией, а в прошлом называли меланхолией.
В середине XIX века семейная династия немецких врачей-психиатров Энгелькенов популяризировала первый метод систематического использования опиума в лечении большого депрессивного расстройства – «опиумное лекарство» (Opiumkur).
Пациентам давали маленькие дозы опиума, эквивалентные 20-30 мг морфина. Со временем дозы увеличивались. Если пациенту становилось лучше, дозу выводили на плато, а затем постепенно уменьшали. Чтобы избежать зависимости и синдрома отмены, соблюдались такие важные условия, как осторожная дозировка и долгосрочное наблюдение состояния больных.
В отличие от варварских методов, которые применялись в психиатрии в середине XIX столетия – смирительные рубашки, ледяные ванны, лоботомия – лечение опиумом носило гораздо более гуманный характер. Лекарство Opimkur оказалось настолько эффективным, что Энгелькены начали в прессе и в публичных выступлениях призывать к внедрению «опиумной терапии» в психиатрии. Но многие коллеги немецких психиатров задавались вопросом о том, как можно достичь баланса между терапевтическим действием и риском зависимости.
В конце XIX – начале XX века проблема опиоидной зависимости вышла на новый уровень благодаря изобретению шприца и широкому распространению мощных опиоидов – морфина, героина и т. д. Новый тип наркомании получил название «морфинизм». Не только морфий, но и все опиоиды стали ассоциировать с преступниками и морально ущербными людьми.
После Второй мировой войны психиатрическая медицина взяла на вооружение литий и антидепрессанты первого поколения, не вызывавшие зависимость.
Путь к спасению
К середине XX века память об опиуме как лекарстве от меланхолии стёрлась, но в наши дни клинические врачи и неврологи всё чаще рассматривают загадочную опиоидную систему мозга как возможный путь к спасению людей, страдающих депрессией и суицидальными наклонностями.
Примером такого спасения служит сорокапятилетняя Джесс Тилли из Нортгемптона, штат Массачусетс.
Она рассказывает: «Героин буквально спас мне жизнь. У меня уже был план самоубийства. Я написала прощальные письма. Мне было 18 лет, и я сказала себе: «Я попробую героин и посмотрю, позволит ли он мне остаться в мире живых».
Оставшись в живых, Тилли стала соосновательницей центра снижения вреда под названием HRH413. Также она помогает в работе Harm Reduction Works – группы поддержки людей, которые употребляют наркотики в качестве альтернативы программам воздержания, таким как «12 шагов». (Джесс и Ави познакомились в этой группе.)
От клинической депрессии страдают 17 млн американцев. Две трети из них не чувствуют улучшений от стандартных лекарств. Многие вообще не проходят курс лечения. Обычно депрессия считается «неизлечимой» после того, как два антидепрессанта подряд оказались неэффективными. Терапия депрессии первого ряда включает комбинацию когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с антидепрессантами – Prozac, Zoloft и аналогичными лекарствами. Они, главным образом, воздействуют на нейромедиаторы серотонин и норэпинефрин. По данным одного исследования, 33% людей, больных депрессией, не реагируют на четыре попытки медикаментозного лечения. Тилли оказалась таким человеком. Она говорит: «Я всегда чувствовала, что разочаровываю своего терапевта, и регулярно срывалась, впадая в депрессию и состояние посттравматического стрессового расстройства».
Многие люди, которым не помогает терапия, сводят счеты с жизнью. Суицид – одна из десяти основных причин смертности в Америке. В 2020 году самоубийство совершили 44 834 человека, и считается, что это заниженная цифра.
На фоне роста числа людей, больных депрессией, фармацевтические компании существенно урезали программы по изучению и созданию новых психиатрических лекарств. Десятилетия исследований в области нейронауки так и не привели к возникновению нового поколения лекарств от психических заболеваний. По оценкам д-ра Стивена Хаймана, директора Центра психиатрических исследований Стэнли в Broad Institute при Массачусетском технологическом институте и Гарварде, ни одно из позднейших лекарств не оказалось более эффективным, чем имипрамин и первые ингибиторы моноаминооксидазы.
В основе действия большинства современных антидепрессантов лежит гипотеза моноамина. Согласно этой теории, причина депрессии – недостаток серотонина и других нейромедиаторов. Теоретически, оптимизация поглощения и циркуляции этих нейромедиаторов может обратить болезнь вспять.
Одна часть внутренней опиоидной системы человеческого организма отвечает за обезболивание, эйфорию, способность создавать социальные связи, другая – вызывает дисфорию, стресс и тревогу.
Поскольку Ави и Тилли принимают опиоиды, купленные на чёрном рынке, они оказались за бортом традиционной медицины. Они могли бы получать метадон и бупренорфин. Но в условиях бюрократической системы американских клиник добиться возможности регулярно получать тот же метадон – очень непростая задача.
Управление по делам продовольствия и медикаментов США одобрило метадон и бупренорфин как лекарства от опиоиодной зависимости, но не от депрессии! В конце концов, самые эффективные лекарства от опиоидной зависимости – это опиоиды. Налтрексон, групповая терапия и индивидуальное консультирование не снижают риск смертельной передозировки – это доказанный факт.
Есть люди, страдающие синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (ADHD). Его симптомы включают болтливость, неспособность сосредоточиться и спокойно сидеть. Таким пациентам предписывают стимуляторы.
Если стимулятор принимает человек, не страдающий ADHD, он начинает безудержно говорить и не может сохранять концентрацию, но на людей с ADHD стимулирующие вещества действуют прямо противоположным образом: они успокаиваются и становятся сосредоточенными. Аналогичным образом, у большинства людей опиоиды вызывают сонливое, вялое состояние, но Ави и Тилли чувствуют противоположный эффект.
Тилли рассказывает: «Я смогла встать, убраться, принять душ. Помню, я подумала: именно этого недоставало в моём организме». Если бы врач прописал мне опиоид, я вряд ли стала бы прибегать к героину. Я попробовала героин 23 года назад. Почему мы до сих пор не разработали систему, в рамках которой людям выписывают рецепты на безопасные дозы опиоидов?»
Опиоды в психиатрии
У психиатра д-ра Шона Линча, сотрудника нью-йоркской больницы Бет-Изрейел Горы Синай, лечился сорокасемилетний отставной военный. Этот человек страдал тяжелейшей депрессией, был зависим от опиоидов и пытался покончить с собой. Однажды, во время очередной госпитализации, он вырвал капельницу и вонзил иглу себе в живот. В другой раз он проглотил батарейки и пластиковый нож, которые пришлось извлекать с помощью эндоскопии.
Хотя этот пациент принимал антидепрессанты и стабилизаторы настроения, его не покидали мысли о самоубийстве. Целыми днями он не вставал с кровати.
Так продолжалось до тех пор, пока он не принял бупренорфин. Внезапно, его настроение и поведение радикально изменились. По словам д-ра Линча, «он стал совершенно новым человеком». Большинство антидепрессантов необходимо принимать неделями, чтобы в полной мере получить эффект, поэтому лекарство, способное мгновенно избавлять от суицидальных настроений, может в буквальном смысле слова спасать жизни!
Д-р Линч и его коллеги были настолько поражены преображением бывшего военного, что в 2019 году опубликовали отчёт об этом клиническом случае в журнале Американской психиатрической ассоциации, под названием «Депрессия: как может помочь бупренорфин?» В 2020 году д-р Линч совместно с коллегами выпустил другой отчёт, посвящённый пациенту 39 лет. Этот человек годами инъекционно употреблял героин и однажды попытался сжечь себя на автозаправке. Начав принимать бупренорфин, он избавился от физической и ментальной боли.
Пока ученые не ответили на вопрос о том, почему бупренорфин настолько быстро даёт результат. Д-р Линч говорит: «Мы знаем, что у людей, страдающих расстройством, вызванным употреблением ПАВ, чаще имеются психические заболевания, и наоборот. Это загадка курицы или яйца: испытывая депрессию, люди начинают принимать опиоиды? Или употребление этих веществ изменяет работу головного мозга, и возникает состояние тревоги и депрессии?»
Бупренорфин
Первые свидетельства в пользу эффективности бупренорфина в лечении суицидальных настроений и депрессии появились десятки лет назад. В 2015 году исследователи из Университета Хайфы в Израиле провели рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в ходе которого пациентам с суицидальнымми наклонностями давали маленькие дозы бупренорфина. Результаты исследования показали, что бупренорфин значительно уменьшает депрессию и суицидальные настроения по сравнению с группой плацебо.
Бупренорфин оказывает уникальное воздействие на два вида опиоидных рецепторов в мозге. Большинство опиоидов активизируют так называемый му-опиоидный рецептор, который порождает чувство избавления от боли и эйфорию, но также вызывает угнетение дыхания. Это чревато фатальной передозировкой. В отличие от других опиоидов, бупренорфин только частично активизирует му-рецепторы. Это делает вещество, в целом, более безопасным по сравнению с героином или фентанилом.
Что касается его способности лечить депрессию и предотвращать суициды, бупренорфин выступает в качестве антагониста другого опиоидного рецептора – каппа, «k-опиоидного» рецептора (блокирует его). Активизируясь, каппа вызывает дисфорию – чувства тревоги, беспокойства, печали и утрату мотивации. Исследователи предполагают, что активация бупренорфином му-рецепторов и блокада k-рецепторов ответственна за его эффект антидепрессанта.
Д-р Энн Скоморовски объясняет, как теория «депрессии, вызванной разлукой», побудила израильских учёных обратить внимание на бупренорфин. Когда мы находимся рядом с близкими, мозг естественным образом производит опиоиды, а когда мы в одиночестве, внутренний уровень опиоидов понижается. Американская писательница Майя Шалавиц называет это явление «социальной жизнью опиоидов».
Умеренная активация опиоидами эндогенной опиоидной системы может компенсировать дефицит, подобно смазке, наносимой на скрипящие дверные шарниры. Внезапно жизнь становится если не приятной, то не такой гадкой.
Опираясь на результаты израильских исследований, д-р Шатцберг проводит в Стэнфорде инновационные клинические исследования в области предотвращения самоубийств. Вначале пациенты со стойкими суицидальными наклонностями получают кетамин. В последние годы выяснилось, что кетамин тоже помогает в борьбе с депрессией и суицидальными мыслями! Затем пациентов разделяют на две группы. Одна группа получает плацебо, другая – маленькие дозы бупренорфина. Эффекты кетамина недолговечны, поэтому исследователи пытаются понять, может ли бупренорфин их усиливать.
Исследование д-ра Шатцберга продолжается, но если результаты повторят данные, полученные в прошлом, представление об опиодах как антидепрессантах может получить ещё одно подтверждение.
Пока все попытки создать и выпустить на американском рынке опиоид как лекарство от депрессии терпели крах. В 2018 году американская фармацевтическая компания Alkermes впервые в истории подала в Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов заявку на выпуск опиоида-антидепрессанта. Управление отклонило заявку, поскольку консультативный совет ведомства указал на серьёзные методологические и статистические изъяны. Эту или аналогичную заявку могут одобрить через несколько лет.
С тех пор, как Ави школьницей попробовала опиоды, она не раз отказывалась от них и возобновляла употребление. Она считает, что это достаточный срок, чтобы понять характер её взаимоотношений с опиоидами.
Ави рассказывает: «Я почти не употребляла опиоиды в течение всего 2001 года. Но всё это время я страдала». В конце концов, она начала употреблять «чёрный героин» и другие сильнодействующие опиоиды. Сейчас Ави пытается отказаться от героина и перейти на кратом и бупренорфин.
К несчастью, в последнее время уличный «чёрный героин» на Тихоокеанском Северо-Западе (штаты Вашингтон, Орегон, север Калифорнии, канадская Британская Колумбия) часто содержит добавки в виде фентанила и его сверхмощных аналогов. Это уже привело к тому, что в этом регионе наблюдается рост числа смертей в результате передозировки. И Ави не раз оказывалась на грани. Ища альтернативу, она обнаружила кратом. Ави признаёт, что кратом не оказывает такого же действия, как другие опиоиды, но всё же даёт чувства безопасности и комфорта.
Ави говорит: «Возможно, однажды я пойму, что в ежедневном или частом употреблении опиоидов уже нет смысла. Но пока я чувствую, что кратом и – время от времени – другие опиоиды стабилизируют химические процессы моего мозга».
перевод и адаптация Максим Катрич
.gif)
супер, отличное иследование, которое действительно правдивое.