По сути, мифы отражают стремление человеческого разума делать обобщающие выводы, не имея полной информации об изучаемом предмете. Когда такой миф покидает пределы профессионального научного сообщества, он становится фактуальным — ошибки научной методологии, или ошибочная интерпретация данных принимаются за доказанный наукой факт.
Этот процесс формирования мифологий характерен не только в массовом сознании, но даже среди медиков, что особенно странно учитывая научный характер профессии. Особенно характерно создание мифов в тех областях медицины, в которых идеология подходов и эмоции часто преобладают над научным знанием и здравым смыслом. В этом отношении вся психиатрия, по-моему, абсолютный чемпион, а психиатрия зависимостей, в частности, это, несомненно, область с максимальным количеством мифов.Давайте дадим дефиницию научному мифу. Научный миф — это мнение, или утверждение, для которого у нас нет доказательств, что оно верно, или есть доказательства, что оно ошибочно. Доказательства генерируются только средствами науки, т.е. путем научных исследований. Следует помнить, что научные исследования существенно отличаются с точки зрения достоверности методологии. Некоторые более достоверны, а многие менее достоверны. В медицинской науке обычно выделяют от 3 до 8 уровней доказательности, при этом, с возрастанием порядкового номера уровня, качество клинического исследования, равно как и достоверность результатов снижается. В последних случаях результаты менее надежны и имеют ориентировочное значение. Однако, на практике, чем менее надежна научная методология, тем больше мы довольны результатами. Таким образом, формируются ложные представления о происхождении расстройств здоровья и методах лечения, которые препятствуют принятию врачами правильного решения. «Простое решение» для «сложной проблемы» зависимых поведений заключается, чаще всего, в нереалистичных ожиданиях от лечения. Общество считает, что пациент с зависимым расстройством, в результате лечения (поведенческая терапия, психосоциальные интервенции, лекарственная терапия и др.), должен перестать быть пациентом с зависимым расстройством, то есть выздороветь. Как при аппендиците или бактериальной инфекции. Все гораздо сложнее, но мифы – вещь упрямая. Исторически сложилось, что психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ наиболее подвержены подобного рода заблуждениям, которые мы попытаемся рассмотреть.
МИФ 1. Лечение зависимостей – менее эффективно, чем лечение других заболеваний.
Реальность.
Почему настолько различно отношение к пациентам с зависимостью, в сравнении с пациентами с другими хроническими, рецидивирующими соматическими заболеваниями (диабет, астма, гипертония)?
Хронические соматические заболевания и зависимости от психоактивных веществ имеют очень сходные характеристики, и именно поэтому их сравнение научно корректно.
Частота рецидивов хронических соматических заболеваний соотносима с частотой рецидивов зависимостей от психоактивных веществ:
Интересно, что основные факторы рецидива при хронических соматических болезнях практически идентичны с факторами рецидива у пациентов с зависимыми расстройствами:
– несоблюдение предписанного фармакологического лечения и отсутствие поведенческих изменений
– низкий социально-экономический статус
– отсутствие поддержки со стороны семьи
– дополнительная психическая патология.
Представьте пациента с гипертонией, у которого до начала лечения давление очень высокое и риск для жизни реален. Современные методы лечения гипертонии весьма эффективны, и, скорее всего очень быстро после начала терапии давление вернется к норме. А теперь, главный вопрос. Как только давление нормализовалось,
кому придет в голову прекратить лечение? При чем не только медикаментозное, но и поведенческое (контроль веса, курение, диета, физическая активность, регулирование стресса,
и т.д.)?. Правильно, никому, по той простой причине, что все грамотные врачи знают, что гипертония в большинстве случаев это хроническое, многофакторное, и рецидивирующее
состояние, которое требует медикаментозного и поведенческого лечения. Кроме того, профилактика рецидива – это ключ к эффективной терапии. Очередной подскок давления – это совсем не признак провала лечения, а суть заболевания, и требует повышения интенсивности лечения. Студены мединститутов знают, что после первоначальной нормализации давления реальная терапия только начинается, и ее основной смысл
– профилактика рецидива. То же самое у пациентов с диабетом или астмой. Другими словами, в отличие от аппендицита или перелома кости, философия «острой медицины» абсолютно неадекватна сути проблемы. В то же время, философия «острой медицины» чаще всего применяется в подходах к лечению зависимых расстройств. Рецидив рассматривается как личный провал пациента, но ни в коем случае как сигнал к увеличению интенсивности терапии. В лучшем случае пациент будет направлен на то же самое лечение, которое уже проходило (не самый разумный, но и не худший вариант), а чаще всего его просто исключат из терапевтического процесса как «провалившегося».
Другими словами:
1.Философия и подходы «острой» медицины неприменимы при лечении пациентов с зависимостями;
2.Исследования достоверно показывают, что эффективность терапии зависимостей и терапии других хронических соматических болезней приблизительно одинаковы;
3.Выздоровление (ремиссия и улучшение психосоциального функционирования) – длительный процесс, который часто требует повторных лечений;
4. Рецидивы возможны, и к ним надо быть готовым
МИФ 2. Лечить зависимости от психоактивных веществ не нужно – зависимые «просто должны перестать употреблять наркотики».
Многие считают, что пациенты продолжают употреблять наркотики потому, что:
– не видят в этом проблемы (недостаток знаний);
– не знают, как перестать употреблять (недостаток умений);
– не переживают по поводу употребления (недостаток эмоций);
– комбинация факторов.
Реальность.
Если вышеупомянутые причины продолжающегося употребления психоактивных веществ верны, то решения проблемы были бы весьма просты:
– Если дать зависимым пациентам «знания» о
зависимости они перестанут употреблять?
– Если научить зависимых, как перестать употреблять, они перестанут употреблять?
– Если усилить переживания зависимых по поводу употребления, они перестанут употреблять?
Исследования последних 20–25 лет достоверно показывают, что предоставление информации о состоянии само по себе не меняет прогноз. Повышение информированности само по себе чаще всего не приводит к изменению поведения. Лечение пациентов с зависимостями от психоактивных веществ, представляет собой сложную многофакторную систему, которая не ограничивается повышением информированности и обучением навыкам.
Выводы: Решение проблемы куда сложнее, чем просто предоставление знаний или если мы поставим пациента в ситуацию дискомфорта (например, в тюрьме). Пациенты с зависимостью от ПАВ нуждаются в сложном, длительном, и комплексном лечении.
МИФ 3. Употребление наркотиков приводит к зависимости.
На первый взгляд, это логично, потому что все пациенты с зависимостями от веществ когда-то начали с их злоупотребления. Миф в том, что все, кто злоупотребляет веществами разовьют зависимость. Это совсем не так.
Реальность.
Согласно научным исследованиям, риск развития зависимости (наблюдение 8–12 лет) следующий:
• никотин — 32%
• героин — 23%
• кокаин — 17% (крэк, кокаин — 20%)
• алкоголь — 15%
• стимуляторы — 11%
• каннабис — 9%
• седативные — 9%
• опиатные аналгетики— 9%
• галлюциногены — 5%
• ингалянты — 4%
Выводы: Большинство людей с опытом употребления психоактивных веществ не продолжают их употреблять, т.е. злоупотребление чаще всего не приводит к формированию зависимости.
МИФ 4. Употребление наркотика является исключительно вопросом выбора человека, поэтому ответственность за негативные последствия лежит только на нем.
Реальность.
Является ли зависимое поведение болезненным состоянием, требующим медицинского вмешательства, если известно, что:
Делать выбор и принимать решения – это социальные умения, которые формируются с возрастом. 78% злоупотребляющих психоактивными веществами начали употреблять в возрасте 12–17 лет. Этот факт очень важен даже с точки зрения нейрофизиологии. Мозг человека формируется и созревает сзади наперед. Задние отделы мозга достаточно зрелы уже при рождении. К 12–17 годам происходит формирование средней, мезолимбической, части мозга, которая отвечает за настроение, вознаграждение, импульсивность, регуляция сна, и другие, прежде всего эмоциональные функции. И только к 24–25 годам формируется лобная кора мозга, которая прежде всего регулирует принятие решений, осмысление поведения, и в целом служит корректором импульсов, которые генерируются мезолимбическими структурами мозга (амигдала, нуклеус аккумбенс, гиппокамп). Эта динамика созревания мозга дает объяснение тому, что тинэйджеры практически всегда импульсивны, их решения часто не до конца продуманы и взвешены, и их настроение часто колеблется в большом диапазоне. У тинэйджеров принятие решений осуществляется преимущественно за счет вовлечения амигдалы. К 24–25 годам основная функция в процессе принятия решений ложится на фронтальную кору. Ошибочные импульсы к фронтальным районам коры выражаются в ошибочных решениях. А теперь вернемся к зависимостям. Зависимость формируется в результате дерегуляции мезолимбической допаминовой системы (MDS), потому что именно на эту область мозга влияют все психоактивные вещества нарушая нейротрансмиссию. А теперь помножьте этот факт на неполное функционирование лобной коры у тинэйджеров и отсутствие социального умения принятия решений? Я не
пытаюсь ничего оправдать. Я пытаюсь понять. Кроме того, стоит помнить, что предрасположенность к формированию зависимого поведения генетически обусловлена.
Выводы: у пациентов с зависимостями компульсивное употребление веществ практически находится вне сознательного контроля.
МИФ 5. Детоксикация эффективна как самостоятельный метод лечения.
Благодаря этому мифу, во многих странах основное внимание уделяется созданию программдетоксикации, после которых ничего не следует.
Реальность.
Целесообразна ли детоксикация, если за ней не следует длительная комплексная поддерживающая терапия?
У любой детоксикации есть две цели:
– сохранить жизнь или физически стабилизировать пациента;
– создать условия для мотивации начать долговременное лечение.
Если процесс лечения ограничивается детоксикацией, рецидивы обычно наблюдаются не через дни, а через часы после ее завершения.
Выводы: в концепции терапии состояний зависимости детоксикация – лишь первый, при чем самый простой этап, за которым должны следовать другие этапы поддерживающей терапии, с последующей профилактикой рецидивов в течение нескольких лет. Кстати, этот подход ничем не отличается от терапии диабета или гипертонии.
Игорь КУЦЕНЮК,
профессор психиатрии Калифорнийского Университета Сан Диего,
директор отдела превенции, терапии и реабилитации наркомании ООН (Вена).
.gif)
