ИСТОРИЯ МЕТАДОНА И ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАК СРЕДСТВА ТЕРАПИИ

Эндрю Престон (отрывок из книги МЕТАДОН)

К употреблению наркотиков в разных странах относятся по разному, и эти реакции во многом носят исторически обусловленный характер

Умение понять этот исторический контекст в отношении употребления опиатов позволит не только правильно оценить существующие подходы к лечению наркозависи мости, но и сделать верные прогнозы на будущее.

В этом разделе освещаются первый официальные отклики на употребление наркотиков в Соединенном королевстве, различные влияния, формировавшие отношения общества к этой проблеме, в том числе и пришедшие из США, рассказывается о том, как был открыт метадон, и как постепенно он стал играть свою уникальную роль в лечении наркозависимости.

Деятельность служб, предлагающих в Соединенном Королевстве лечение лицам, употребляющим наркотики, описывается в свете исторического развития этих структур.

Возникновение юридического контроля

На рубеже столетий в большинстве стран по сути дела не было законов, регулирующих вопросы хранения и употребления наркотиков.

Нарастающая озабоченность общественности употреблением наркотических веществ привела к подписанию Первой конвенции по наркотикам в Гааге в 1912 году. Великобритания, как страна, принявшая участие в подписании итогового документа, согласилась с общими принципами контроля за употреблением опиума, морфия и кокаина.

В июле 1916 года в результате усиливавшихся разговоров о том, что британские солдаты, находящиеся в отпуску, употребляют кокаин, был принят так называемый Закон о защите государства (ОеТепсе оТ 1Пе Кеа1т КедЫайоп), согласно которому употребление кокаина допускалось исключительно по предписанию врача.

В 1920 и 1923 годах, согласно Законам об опасных наркотических веществах, был расширен список препаратов, которые нельзя было хранить, ввозить или продавать без специального разрешения. В него вошли опиум и такие его производные, как героин.

Врачам по-прежнему разрешалось прописывать вышеназванные препараты, но в ограниченных количествах (по каждому рецепту в аптеке отпускалось не более трех разовых дозировок).

Это нововведение вызвало немалую озабоченность врачей, так как создавало неопределенность в вопросе о законности назначений такого рода и рассматривалось многими из них как вмешательство Министерства внутренних дел во внутренние дела медиков.

В 1924 году по инициативе Министерства здравоохранения была создана специальная комиссия под председательством сэра Хамфри Роллестона для изучения ситуации, сложившейся в этой области.

Доклад Роллестона

В докладе Роллестона, опубликованном в 1926 году, в качестве основополагающего принципа утверждалось право врачей прописывать наркотические средства в рамках лечения наркозависимости.

Авторы доклада особо отмечали, что хотя и конечной задачей лечения должно быть достижение абстиненции, долгосрочное назначение наркотических веществ являлось законным методом оказания помощи лицам, оказавшимся не в состоянии перестать употреблять наркотики.

В докладе были названы две группы лиц, имеющих право на терапию с помощью морфия или героина.

1) Те, кто старается избавиться от привычки к наркотикам через метод постепенной отмены.

2) Те, кто, попытавшись излечиться от наркозависимости, оказался не в силах отказаться от наркотиков по следующими причинам:

а) полная отмена вызывает такие реакции организма, которые не могут быть подавлены в нормальных условиях частной медицинской практики;

б) пациент, способный вести более или менее нормальный образ жизни, коль скоро принимает постоянные, обычно незначительные, дозы соответствующего наркотика, теряет способность функционировать, если не получает дозу.

Такой вполне прагматический подход, при котором лечение наркозависимых лиц было доверено врачам, просуществовал без сколько-нибудь значительных изменений, до конца 1950-х годов. Тем не менее, такое лечение проходило достаточно ограниченное количество лиц – не более нескольких сотен одновременно, и их состояние считалось стабильным.

Когда в 1935 году были проведены статистические подсчеты, оказалось, что в стране насчитывалось 700 наркоманов. Примерно одну шестую от этого количества составляли медицинские работники. В общем-то такая же картина (в смысле общего количества и соотношения наркоманов) сохранялось и в 40-е и в 50-е годы. В 1959 году на учете состояло 454 наркомана, из которых большинство (204) употребляли морфий, 68 – героин и 60 – метадон. 76% из них стали наркоманами в результате употребления болеутоляющих средств, а 15% работали в сфере медицинского обслуживания.

Открытие метадона

Начало исследований

В 1939 году Отто Айслеб и его коллега О. Шауман, ученые, работавшие в большой немецкой химической корпорации "ИГ Фарбениндустри", в Хехсте-на-Майне, обнаружили эффективный анальгетик-опиат, которому присвоили обозначение "препарат 8909" и назвали долантин. Так был открыт петидин. Как и ранее в случае с диамеорфином (героином), а также впоследствии с бупренорфином (темгезиком), надежды на то, что удалось открыть новый, не вызывающий привыкания анальгетик, не оправдались.

Тем не менее, мощные анальгетические средства петидина оказались востребованы в ходе второй мировой войны. Его промышленное производство началось в 1939 году, а в разгар военных действий, в 1944 году, годовое производство этого препарата достигло цифры 1600 кг.

Тем временем Макс Бокмюль и Эрхарт Густав активно работали с фармакологическими материалами, по структуре схожими с долантином, в надежде получить:

а) растворимые в воде вещества гипнотического и снотворного воздействия;

б) эффективные средства для замедления работы желудочно-кишечного тракта для облегчения проведения хирургических операций;

в) эффективные анальгетики, структурно отличающиеся от морфия, которые не вызывали бы привыкания, а кроме того, не оказались бы под тем строгим контролем, который существовал для всех наркотических, содержащих опиум веществ.

Вопреки весьма популярному в США и Великобритании мнению, эти исследования отнюдь не были санкционированы Гитлером в виде попытки компенсировать потери в поставках в страну опиума, вызванных войной. Согласно этому же мифу, очень многие свято верят в то, что названия долофин связано с именем Адольф Гитлер, что препарат первоначально вообще именовался  адольфин, но "а" было опущено по окончании второй мировой войны. В реальности торговое название долофин возникло в США уже после войны для обозначения продукции американской фармацевтической компании "Эли-Пилли". Есть точка зрения, что в его основу легли французские слова аоюг (боль) и Т1п (конец).

Открытие препарата "Хехст-10820" (метадон)

В течение всего 1937 года, а также весной и летом 1938 года, Бокмюль и Эрхарт работали над созданием нового препарата, который сначала называли "Хехст-10820", а затем "поламидон".

Патентное заявление было официально зарегистрировано 11 сентября 1941 года и честь открытия препарата официально приписана Бокмюлю и Эрахрту (см. оборот).

Не раз утверждалось, что, поскольку двумерная структура нового препарат не имела сходства с морфином, его болеутоляющие свойства были признаны лишь по окончании войны. Но хотя в ходе военных действий город Хехст подвергался весьма интенсивным бомбардировкам, фабрика "ИГ Фарбениндустри" получила самые незначительные повреждения и поэтому экспериментальные работы проводились все время, пока не кончались запасы угля и не выходила из строя железнодорожная ветка. Осенью 1942 года, когда было установлено, что препарат обладает как анапьгетическими, так и антиспазматическими (спазмолитическими) свойствами, его передали военным для дальнейших исследований под кодовым названием амидон. В то время никем не предпринимались попытки довести производство поламидона до уровня петидина. Работы по расширению производственных мощностей проводились в Хехсте исключительно на новом заводе по производству петидина.

Объяснение причин, по которым в период с 1939 по 1945 гг. поламидон разрабатывался недостаточно интенсивно, было предложено доктором К. К. Ченом, американским врачом, проводившим после войны обширные клинические исследования в этой области. По его словам, бывший сотрудник "ИГ Фарбениндустри" сообщил ему в ходе частной переписки, что фирма утратила интерес к возможности использования поламидона из-за его сильных побочных воздействий. Чен предположил, что в ходе клинических экспериментов применялись слишком сильные дозировки, что вызывало тошноту, отравление и пр.

После войны все германские патенты и торговые марки, в том числе и связанные с поламидоном, были реквизированы союзниками в качестве военных трофеев. Завод "ИГ Фарбендустри" оказался в американской оккупационной зоне, а стало быть, управлялся американцами. Департамент зарубежного экономического менеджмента отправил в Хехст специальную комиссию из четырех человек (Клайдерер, Райе, Конквест и Уильяме) для изучения деятельности упоминавшегося фармацевтического предприятия в ходе войны.

В 1945 году Управление промышленной разведки США опубликовало доклад Клайдерера. Впервые были напечатаны сведения об разработках Бокмюля и Эрхарта и отмечено, что при всем структурном своеобразии пеламидон по своему воздействию удачно имитирует морфин. Формула поламидона была предана гласности и была взята на вооружение самыми разными фармацевтическими компаниями, что и объясняет такое большое количество торговых марок. В результате после войны в Хехсте было прекращено производство анапьгетиков и завод по производству петидина, к тому времени наполовину построенный, был переориентирован на производство пенициллина. Империя "ИГ Фарбениндустри" была разрушена союзниками, и завод, где разрабатывалось производство метадона стал частью вновь образованной компании "Хехст АГ.

"Эли Липли" и другие американские и британские фармацевтические компании довольно быстро приступили к клиническим испытаниям, а затем оперативно наладили промышленное производство нового препарата поламидона.

В 1947 году Исбелл и другие, проводившие обширные эксперименты с метадоном, опубликовали результаты своих опытов не животных и людях, а также сведения о его применении в лечении пациентов. Лицам добровольно участвовавшим в экспериментах, давали по 200 мг метадона четыре раза в день, что привело к быстрому привыканию и эйфории. Исследователи были вынуждены быстро снизить дозы, поскольку среди прочего, препарат вызывал "признаки токсикоза, воспаления кожи, глубокий наркоз и, вообще, все клинические признаки заболевания". Исследователи также обнаружили, что "лица, употреблявшие морфин, давали весьма положительную реакцию на метадон". Это привело их к заключению, что у метадона высокий наркотический потенциал. "Мы полагаем, что если производство и применение метадона не будет взято под контроль, могут возникнуть серьезные проблемы наркологического плана".

На ранних этапах проводились обширные опыты, которые подтвердили, что метадон является сильным анальгетиком. Только в 1948 году Бокмюль и Эрхарт смогли предоставить предварительные результаты исследований (которые передали Клайдереру) по 60 с лишним препаратам, которые они обнаружили "в новом классе анальгетического и антиспазматического действия". Эти сведения были опубликованы в 1949 году.

Использование метадона в Великобритании (ранняя стадия)

Первые сообщения об использовании метадона в Соединенном Королевстве были опубликованы в журнале "Ланцет" в 1947 году, где метадон был охарактеризован как "средство по силе воздействия равное морфину и в десять раз сильнее петидина". Далее в публикации описывалось использование метадона как анальгетика при родах в лондонском Университетском колледже. Исследования, однако, пришлось прекратить в связи с возникновением у новорожденных угнетения дыхательной функции.

В ранних рекламных аннотациях утверждалось, что прием физептона (торговое название метадона в фирме "Уэлком") не сопряжен с риском привыкания, что, по всеобщему мнению специалистов, физептон является более сильным анальгетиком, чем морфин. Следовательно нетрудно предположить, что первыми в зависимость от него попали те, кто испытывал сильные боли, или проходил лечение у врачей, считавших, что новый препарат не будет вызывать такой зависимости, как прочие седатики.

В 1951 году Британское министерство внутренних дел располагало сведениями о 21 наркомане, находившимся в зависимости от метадона. К 1960 году их число возросло до шестидесяти.

В 1968 году, когда в Министерстве внутренних дел была принята новая система регистрации наркозависи мости, уже 1 января на учет были поставлены девятнадцатилетняя жительница Лондона (район 8УУ!2) и двадцатилетний лондонец из района 8Е23. К концу года было зарегистрировано 297 человек, попавших в зависимость от метадона. В 1969 году, когда были открыты специальные клиники (см. ниже) количество лиц, принимающих метадон, возросло до 1687.

1960-е годы

В 1958 году по инициативе Министерства внутренних дел Министерство здравоохранения образовало Комиссию по наркомании, чтобы скорректировать общих подход к ситуации с наркотиками, учитывая появление на рынке новых синтетических опиатов. Доклад Комиссии (нередко именуемый Первым докладом Брейна) был опубликован в 1961 году. Выводы, к которым пришли его автора, развивали основные положения доклада Роллестона.

В начале 1960-х годов количество наркозависимых лиц в стране заметно увеличилось. Более того, изменился общий характер употребления наркотиков. В 1962 году, согласно статистике, героин опережал морфин в качестве наиболее употребляемого наркотика. Большинство "новых наркоманов" проживало в Лондоне. Что касается героина, то он отличался чистотой и, как правило, выписывался ограниченной группой медиков.

Именно тогда общественность стала проявлять обеспокоенность тем, что, вопреки принципам, изложенным в докладе Роллестона, некоторые врачи не выказывали большого желания "сделать все возможное для излечения наркозависимости". Эта обеспокоенность стала причиной нового созыва Комиссии по наркомании в 1964 году.

Второй доклад Брейна

Этот доклад был опубликован 1965 году и привел к значительным изменениям как в британском законодательстве, так и в медицинской практике.

Право выписывать героин и прочие особо контролируемые препараты, для лечения наркозависимости, получили лишь те врачи, кто имел специальную лицензию Министерства внутренних дел. Врачи должны были в соответствии с новым законом, официально сообщать сведения о наркозависимых лицах для регистрации в картотеке Министерства внутренних дел. Были открыты клиники для оказания специализированной помощи наркозависимым лица.

Вопреки мнению, бытующему среди представителей медицинских кругов, метадон никогда не входил в список особо контролируемых препаратов, которые могли выписывать лишь врачи, обладающие специальной лицензией.

Конец 1960-х

К 1966 году количество лиц, употребляющих героин, в шесть раз превышало число тех, кто находился в зависимости от морфина.

В 1968 году начали работу новые наркологические клиники. Это привело к тому, что за медицинской помощью обратилось очень большое количество наркозависимых лиц, в результате чего официально зарегистрированное число наркоманов возросло до 2881, из которых 2240 употребляли героин. Клиники были призваны обеспечить выполнение следующих задач:

• Открыть официальный доступ потребителям опиатов к наркотическим средствам.

• Привлечь тех, кто употреблял героин, в контакте со службой помощи.

• Воспрепятствовать незаконному обороту наркотиков.

• Воспрепятствовать росту преступлений, связанных с наркоманией.

• Помочь всем желающим избавиться от наркозависимости.

В первые годы работы наркологических клиник, врачи выписывали пациентам именно те вещества, которые те принимали, причем преимущественно в виде инъекций. В некоторых клиниках функционировали особые кабинеты, где пациенты могли сами вводить себе соответствующие препараты.

К концу 1969 года в центральном Лондоне на черном рынке наркотиков имелись в большой количестве физептона в ампулах и диаморфина в 10-миллиграммовых таблетках. Такую таблетку называли "Джеком" от глагола 1о ]аск ир ("накачаться"). Физептон в ампулах на черном рынке имелся в таком изобилии, что наркоманы его использовали:

• как стерильную жидкость для промывания шприцев между вводом диаморфина;

• в качестве растворителя для наркотиков;

• в качестве "премии" при купле-продаже диаморфина в 10-миллиграммовых таблетках. Эти препараты поступали в незаконный оборот как из клиник, так и от небольшой группы

медиков центрального Лондона, обслуживавших большое количество пациентов и свободно

назначавших им вышеуказанные препараты.

1970-е годы

В 70-е годы количество лиц, употребляющих героин, продолжало возрастать. Впервые на черном рынке появился незаконный импортный героин.

У врачей, работавших в наркологических клиниках, стали возникать сомнения в эффективности назначения для лечения наркозависимых пациентов тех наркотиков, которые они привыкли употреблять. Постепенно произошел переход от выписывания героина для инъекций к метадону для принятия внутрь. Врачи исходили из того, что не предназначенный для инъекции препарат обладает особой терапевтической значимостью и что его повышенная длительность воздействия позволяет принимать метадон раз в день, а не через каждые несколько часов.

В одном очень важном исследовании той поры (единственном, кстати, построенном по случайностной модели) были сопоставлены реакции произвольно выбранных лиц, употребляющих героин, на каждый из вышеупомянутых подходов. Исследования, проводившиеся Мартином Митчесоном и Ричардом Хартноллом, в 1971—1976 годах, показали, что лечение метадоном приносит гораздо более поляризованные результаты, чем терапия с помощью героина. Члены "группы метадона" были более подвержены стремлению прекратить курс лечения, но, с другой стороны, именно в этой группе многим удавалось достичь абстиненции. Те, кто составлял "группу героина", в целом имели тенденцию оставаться на прежнем уровне. Исследователи пришли к такому выводу:

"Терапия с помощью героина позволяет сохранять статус кво, облегчая в то же время пациентам возможность получать необходимые препараты… Попытки заменить инъекции героина метадоном, принимаемым внутрь, напротив, являют собой более активный подход с целью добиться кардинальных перемен в отношении к наркотикам".

Когда результаты этих исследований оказались достоянием гласности, наркологические клиники стали иметь дело с новым контингентом: туда начало обращаться большое количество представителей рабочих классов, которые предпочитали инъекциям героина более дешевый героин для курения, ввозимый в страну с Ближнего Востока.

Учитывая как изменения в составе клиентуры, которые не требовали уже героин для инъекций, так и результаты клинических исследований, работники наркологических клиник взяли за ориентир задачу достижения кардинальных сдвигов в отношении клиентов и наркотикам, а потому стали активно применять методон для употребления внутрь.

Отход от заместительной терапии

В ряде наркологических клиник идея эффективности заместительной терапии подверглась пересмотру. Так, исследования, проводившиеся в 1975 году в наркологической клиние Глазго, свидетельствовали: новые пациенты, которым переставали прописывать метадон, чувствовали себя не хуже, чем те, кто проходил курс заместительной терапии. При всей своей слабости в научном отношении эти данные, будучи опубликованными, заставили многих усомниться в эффективности заместительной терапии.

1980-е годы

Начало 1980-х годов было отмечено резким ростом числа лиц, употребляющих героин. Если в 70-е годы количество официально зарегистрированных наркозависимых лиц увеличивалось медленно – от 509 человек в 1973 году до 607 – в 1976-м, и до 1100 – в 1979-м, то за период с 1979 по 1982 год оно удвоилось, а к 1984 году и это количество также возросло вдвое.

Рост числа наркозависимых лиц в начале 80-х отличался от роста начала 60-х годов в том смысле, что теперь уже это явление охватило всю Англию, причем предпочтение отдавалось курению героина, а не инъекциям (это называлось "гонять дракона").

В качестве ответной меры была избрана программа детоксикации с помощью метадона -то, что в докладе Роллестона именовалось "методом постепенной отмены".

Вместе с тем, резкое увеличение числа потребителей опиатов означало необходимость расширения сети наркологических служб и облегчения доступа желающих к услугам профессионалов-наркологов. Учитывая новую ситуацию, а также доклад о лечении и реабилитации наркозависимых лиц Консультативного совета по контролю за использованием наркотических средств, правительство предложило программу финансирования развития негосударственных наркологических клиник и/или местных наркологических центров во всех регионах Соединенного Королевства. Большинство этих новых центров использовали программу метадонотерапии -привлекая наркологов или психиатров для назначений препаратов или вступая в контакт с т. наз. врачами общей практики.

СПИД и возврат к заместительной терапии

Вероятность быстрой передачи ВИЧ среди тех, кто употребляет наркотики путем инъекций, а также нарастание количества ВИЧ-инфицированных среди наркоманов (статистические данные по Эдинбургу) поставили вопрос о пересмотре существующего отношения к наркомании и наркотикам.

Публикация доклада за 1988 год Консультативного совета по контролю за использованием наркотических веществ (часть I) привела к созданию и распространению по всей стране службы обмена шприцев.

В докладе подчеркивалась безусловная необходимость достижения абстиненции как конечной задачи при уделении внимания к таким промежуточным целям, как:

• прекращение использования при инъекциях нестерильных шприцев;

• прием наркотиков внутрь (или путем ингаляции);

• прием наркотиков по предписанию врача (а не приобретенных незаконно).

В докладе, где отмечалась необходимость всестороннего подхода к проблеме прекращения распространения СПИДа, среди прочего, омечалось:

"ВИЧ являет собой гораздо более серьезную угрозу для здоровья нации в целом и ее отдельных представителей в частности, чем злоупотребление наркотическими средствами. Следовательно, первой задачей при работе с теми. кто употребляет наркотики, является недопущения получения или передачи ими ВИЧ-инфекции. В ряде случаев это достигается через абстиненцию. В обстоятельствах, когда невозможно добиться абстиненции, все усилия должны быть направлены на уменьшение степени риска. При том, что абстиненция продолжает оставаться главной целью работы, все усилия по ее осуществлению, не должны ставить под удар профилактические меры по уменьшению степени заражения вирусом ВИЧ, которые удалось осуществить".

Это означало смену ранее взятого курса на полную абстиненцию как на главную задачу. Теперь врачи получили возможность выписывать наркотические средства на более длительные сроки, чтобы воспрепятствовать увлечению своих подопечных инъекциями. И хотя взамен программам краткосрочной детоксикации существовал достаточно широкий выбор вариантов, многие врачи предпочитали выписывать методон в растворе не достаточно короткие периоды времени.

Вскоре выяснилось, что столь высокие показатели ВИЧ-инфицированных по Эдинбургу, -это чисто местное явление, вызванное такими, например, факторами, как отсутствие в необходимых количествах шприцев для инъекций и не отражавшее общую ситуацию в Великобритании.

Тем не менее, возникновение наркологических центров, призванных бороться с распространением ВИЧ, привело к тому, что среди лиц, постоянно принимающих наркотики, уровень ВИЧ-инфицированных оказался относительно низок.

Возражения против заместительной терапии с помощью метадона

Таковые отнюдь не носили универсальный характер. Когда была закрыта клиника в Шеффилде, специализировавшаяся на заместительной терапии, взамен начал функционировать стационар по детоксикации и реабилитации. Поначалу в Эдинбурге, где вспышка СПИДа привела к тому, что у половины наркоманов пользовавшихся инъекциями, была обнаружена положительная реакция на ВИЧ, метадон предлагался только ВИЧ-инфицированным. Только в 1988 году был открыт координационный центр по заместительной терапии.

Некоторые врачи-наркологи Мерсейсайда вернулись к практике назначения героина в форме инъекций или для курения.

Конфликт, имевший место в 80-е годы, по вопросу о назначении терапии с помощью наркотических средств, заставил многих обратить особое внимание на дело д-ра Анны Делли, которая как раз была горячей сторонницей заместительной терапии. Генеральный медицинский совет счел доктора Делли "виновной в серьезных нарушениях профессионального характера, так как, она занималась безответственной частной практикой, прописывая наркозависимым лицам метадон на длительные сроки и без надлежащего медицинского контроля". Некоторые увидели в этом решении стремление медицинского истеблишмента покарать врача за ее приверженность к заместительной терапии, в том числе за назначение препаратов в виде инъекций.

Американский опыт

Полезно иметь представление об американском опыте метадоновой терапии так как:

– именно там возникла идея его применения в терапевтических целях;

– в Америке существуют различные способы его использования при терапии;

– большинство исследований по метадону проводилось именно в Соединенных Штатах. Американский опыт свидетельствует: терапия наркозависимых пациентов с помощью одного и того же средства может осуществляться самыми различными способами, и эти способы могут играть не менее существенную роль при оценке результатов терапии, чем выбор препарата.

Еще со времен первой мировой войны да и впоследствии способы отношения к наркотическим средствам в США и Великобритании значительно разошлись. Так. в США в 1914 году был принят так называемый Акт Гаррисона, регулировавший продажу и хранение наркотиков.

В нем упоминалась возможность назначения наркотических препаратов "в законных медицинских целях и с лучшими намерениями". Тем не менее, в 1922 году в решении по делу Бермана отмечалось, что "назначая наркоману наркотики, врач совершает преступление", что вступало в явное противоречие с подходом, существовавшим в Великобритании.

К 1938 году около 25 000 врачей в США подверглось судебному преследованию, причем более 3000 были приговорены к лишению свободы. Чтобы добиться обвинительных приговоров, агенты ФБР активно полагались на свидетельские показатели потребителей наркотиков, а чтобы последние охотнее с ними сотрудничали, предоставляли им необходимые наркотики в небольших количествах. Это, естественно, привело к тому, что врачи старались как можно реже иметь дело с наркозависимыми больными.

После второй мировой войны в стране существовало всего лишь два крупных медицинских учреждения стационарного характера, в задачу которых входило "предоставление наркоманам помощи в их стремлении избавиться от наркозависимости". Стационар в Форт-Уорте, штат Техас, обслуживал тех мужчин, кто жил к западу от Миссисипи, а клиника в Лексингтоне, штат Кентукки, принимала мужчин, живших к востоку от Миссисипи и всех женщин, проживающих в США.

Начало применения метадона при лечении наркозависимых больных

История того, как был впервые применен метадон в терапии наркозависимых больных, рассказанная доктором М. Дж. Криком в 1989 г., цитируется Томасом Лайтом в его статье 1991 г. "Краткая история метадона при лечении наркозависимости".

В начале 1960-х годов доктор Мари Нисвандер и известный психиатр и ученый доктор Винсент Доул пришли к выводу, что невозможно добиться стабилизации потребителей опиатов на морфине без постоянного увеличения дозировок. Они стали изучать медицинскую литературу по этому вопросу в поисках выхода. В результате они сумели сказать новое слово, предложив метадон, который был эффективен при применении внутрь и, судя по исследованиям в области снятия боли и программам детоксикации, обладал длительным воздействием (в те дни медики еще не умели определять его уровень в крови). Они вскоре установили, что, подобрав для того или иного конкретного пациента адекватную дозировку, можно было успешно поддерживать его на ней в течении весьма длительного времени.

Доулу, впрочем, пришлось выдержать сильный нажим со стороны представителей Федерального Бюро по контролю за распространением наркотиков, утверждавших, что он нарушает закон, и угрожавших "прикрыть его лавочку". Учитывая печальный судебный опыт многих коллег-врачей, Доул совершил отважный поступок. Он предложил агентам Бюро по наркотикам подать на него в суд с тем, чтобы "добиться официального судебного решения". Но его вызов принят не был.

Нисвандер и Доул: пионеры американской заместительной терапии с применением метадона

Примерно в течение года Нисвандер и Доул разработали программу заместительной терапии на основе метадона. Они начали проводить эксперименты в закрытых палатах, тщательно соблюдая все необходимые меры безопасности. Вскоре выяснилось, что применяемые ими предосторожности чрезмерны, и сначала пациентов перевели в открытое отделение, а затем позволили им днем покидать стационар (ходить на работу) и возвращаться вечером. Этот новый подход применялся только к потребителям героина, которым не удалось помочь другими видами терапии.

Подход Нисвандер-Доула был основан на убеждении, что, однажды попав в зависимость от опиатов, пациенты страдают от расстройств метаболического характера – как это, например, происходит у больных диабетом.

Подобно тому, как инсулин нормализует обмен веществ при диабете, метадон, по мысли специалистов, был призван ликвидировать дисфункцию обменной системы, возникающей при наркомании. Они настаивали на необходимости больших дозировок (80—150 мг) для того, чтобы создать блокаду против героина и его эффекта – тогда, принимая героин, наркоманы, по их концепции, уже перестанут испытывать эйфорию.

Несмотря на то, что Нисвандер и Доул рассматривали метадон как средство лечения физиологических расстройств, они с самого начала старались сочетать заместительную метадоновую терапию с социально-психологической реабилитацией. Многим из их пациентов такой новый тип лечения, безусловно, пошел на пользу.

Распространение программ заместительной терапии с применением метадона

Новый вид терапии стал быстро распространяться в Соединенных Штатах, хотя нередко его реализация осуществлялась без той необходимой гибкости, которая была присуща оригинальной концепции Нисвандер и Доула. Следователно, лишь немногие конкретные программы приносили такие же положительные результаты, как их ранние эксперименты. Методы реализации таких программ в начале 70-х годов носили отпечаток разнообразных конъюнктурных факторов, причем регулирование со стороны государства было весьма значительным.

Медицинская сторона таких программ была жестко увязана с формальными моментами. Во многих случаях пациенты ежедневно посещали наркологическую клинику (или центр), принимали там положенную дозу метадона, и, находясь под постоянным контролем (через анализ мочи, сбор которой также строго контролировал). Кроме того, они получали консультативную помощь. Некоторые программы предусматривали различные виды помощи, в том числе социально-психологического плана и в области поиска работы и т.д.

Количество лиц, получавших заместительную метадоновую терапию (ЗМТ) в 90-е годы в США, стало возрастать: так, в 1992 году существовало более 800 программ, обслуживавших около 120 000 пациентов.

Помимо назначения метадона – при всех различиях в дозировках – программы предлагали широкий выбор услуг как реабилитацией ного, так и социально-психологического плана. Более половины пациентов получает менее 60 мг метадона в сутки, – дозировка, считающаяся в США терапевтическим минимумом. Это, кстати, заметно ниже того, что предлагали Нисвандер и Доул.

Специализированные службы, предлагающие метадоновую терапию в Соединенном Королевстве

Система служб и организаций, предлагающих метадоновую терапию в Соединенном Королевстве, не отличается большой упорядоченностью. Таковые учреждения существуют в большинстве регионов страны, но различия между ними в разных медицинских округах очень велики. Эти службы также могут именоваться по-разному, но помимо системы врачей общей практики, функционируют службы тех основных типов:

– уличные пункты (81гее1 адепоез);

– местные наркологические центры;

– наркологические клиники.

Имеется также довольно незначительное число врачей, обслуживающих потребителей наркотиков в рамках общей практики.

Врачи общей практики

Каждый житель Великобритании может обратиться к врачу общей практики. Последние имеют право назначать метадон (а также другие наркотические средства) при лечении наркозависимости, хотя многие из них отказываются иметь дело с этой проблемой. Врачи общей практики, как свидетельствует статистика, ставят на учет почти 5)% из числа тех своих пациентов, которым прописывают метадон.

Как правило при кабинетах врачей общей практики не существует собственного лабораторного оборудования для проведения анализов (например, анализа мочи), но к работе в центрах первичной медицинской помощи все чаще и чаще привлекаются консультанты.

Среди врачей общей практики существуют значительные расхождения в отношении к проблеме наркозависимости и методам ее лечения. Так, если врач общей практики не считает нужным выписывать метадон потребителям опиатов, его по сути дела невозможно заставить изменить свою позицию, поскольку врачи в Англии пользуются достаточной самостоятельностью при решении, каким должен быть оптимальный курс лечения для их пациентов.

"Уличные пункты" – общедоступные, часто негосударственные учреждения

Подобные службы нередко имеются "наркологическими консультациями" или чем-то в этом роде и располагаются в центре города, чтобы быть на виду и обеспечивать легкий доступ всем желающим. В них, как правило, дежурят как профессионалы на зарплате, так и добровольцы. Там можно получить совет по телефону доверия или консультацию специалиста, обменять старый шприц на новый, узнать где и как пройти курс реабилитации или детоксикации. Такие пункты обычно оказывают помощь широкому кругу лиц с наркозависимостью, а также членам их семей.

Местные наркологические центры

Эти государственные службы укомплектованы, как правило, медсестрами, и социальными работниками, а иногда также и психологами, инспекторами по делам условно осужденных, консультантами и/или врачами. В некоторых районах такие местные центры выполняют примерно те же функции, что и "уличные пункты", однако основной упор в них делается на консультативную и терапевтическую помощь. В таком центре может работать свой постоянный врач или сотрудники центра поддерживают постоянный контакт с врачом общей практики для выработки совместной программы действий (при контроле и консультациях местного наркологического центра). Такие центры, как правило, оказывают помощь потребителям опиатов, но, кроме того, обслуживают лиц с другими проблемами наркологического характера, а также членов их семей.

Наркологические клиники

Специализированные наркологические клиники обычно действуют на базе больниц, хотя в основном работают с амбулаторными пациентами. Их часто возглавляют психиатры, а штаты укомплектованы врачами, медсестрами, социальными работниками, а порой еще и специалистами по трудотерапии и психологами. Клиенты обычно посещают дневной стационар несколько раз в неделю в рамках программы заместительной терапии с применением метадона в малых дозах. Они, как правило, принимают свою суточную дозу метадона внутрь в присутствии кого-либо из медперсонала клиники.

Чтобы не тратить лишнего времени на выписывание рецептов, во многих клиниках для этой цели используют компьютеры (см. раздел 5 – Метадон и закон). Затем эти рецепты направляются в аптеки для обеспечения лекарством. Нередко, однако, метадон поступает из больничных аптек (что обходится финансирующей стороне значительно дешевле).

Для осуществления детоксикации и прочих терапевтических программ, наркологические клиники пользуются стационарным оборудованием. В некоторых клиниках имеются фармацевтические отделы для отпуска метадона пациентам, получающим его исключительно во время нахождения в дневном стационаре. В наркологических клиниках имеется широкий выбор терапевтических методик.

Основная деятельность крупных наркологических клиник сводится к назначению метадона большому количеству потребителей опиатов, так как именно они преобладают в крупных городах страны над другими наркозависимыми лицами.

Частная практика

Несмотря на печальный опыт доктора Анны Делли (о чем рассказывалось выше), существует небольшое количество частнопрактикующих врачей, которые продолжают выписывать метадон (для приема внутрь или в инъекциях) потребителям наркотиков. Некоторые делают это, исходя из веры в необходимость более отзывчивой модели медицинского обслуживания дополнявшей бы государственную систему здравоохранения. Другие, однако, руководствуются не столько высокими принципами и являются источником поступления наркотиков на черный рынок. Деятельность таких врачей лишена терапевтической значимости. Тем не менее, выписывание клиентам повышенных дозировок, а также бесконтрольные назначения характерны не только для представителей частной практики, но и для самых разных наркологических служб Соединенного Королевства.

В целом, к врачам частной практики чаще обращаются лица, работающие полную неделю, их привлекает отсутствие очередей, возможность получать все увеличивающиеся дозировки, а также готовность врачей выписывать метадон в рамках заместительной терапии.

Основные моменты в истории метадоновой терапии

Примечание: для демонстрации динамики роста потребления опиатов столбец 2 в нижеприведенной таблице показывает ежегодное количество новых наркоманов, зарегистрированных Министерством внутренних дел как производное от числа 616 (т.е. от количества наркоманов), зарегистрированного в 1936 году.

Резюме

• Подход к проблеме наркомании в Великобритании всегда отличался прагматизмом и сочетал в себе такие ориентиры, как уменьшение вреда, абстиненция и социальный контроль.

• Вопрос о терапии с помощью наркотиков со всей очевидностью никогда не являлся чисто медицинской проблемой, хотя и находился в зависимости от открытий в области медицины (например, появление метадона).

• При решении этой проблемы трудно отделить медицинские факторы от юридических и социально-политических.

• Разговоры о "терапевтической стратегии" и "Британской системе" могут создать ложное впечатление о единой монолитной системе терапии в Соединенном Королевстве. Это совершенно не соответствует реальности.

• Те, кто во что бы то ни стало старается выступить в поддержку перемен, нередко спешат ухватиться за данные новейших медицинских исследований, не особенно вникая в то, насколько последние достоверны, или за ту или иную фразу из доклада комиссии по интересующему вопросу, чтобы лучше аргументировать свою позицию.

• Споры о том, какой должен быть терапевтический подход, пульсируют между совершенно взаимоисключающими точками зрения.

• Большинство врачей, вопреки рекомендациям ученых специалистов и тех, кто определяет общую медицинскую политику, склонны проявлять консерватизм и придерживаться в своей работе проверенных методов.

• Открытие метадона не имело ничего общего с попытками германского военного руководства компенсировать возникшие во время войны перебои с поступлением опиума. Долофин был ранней американской торговой маркой метадона, а вовсе не производным от имени Адольф.