Как правильно обезболить раненого на догоспитальном этапе? Информация, важная для боевых медиков и не только

Сейчас, в разгар войны, как для военных, так и для гражданских актуальна информация о способах обезболивания. Статья написана по материалам заметок украинского военного медика, анестезиолога, кандидата медицинских наук, автора книг и статей Андрея Семянкива, выступающего под псевдонимом MED Gоblin. Ирина Варшик – автор таблицы с ключевыми положениями статьи.

Болевой шок – миф

Вся информация ниже основана на одном-единственном факте: болевого шока не существует. Именно об этом свидетельствуют открытия, сделанные в рамках патологической физиологии – раздела биологии и медицины, изучающего закономерности возникновения, развития и исхода патологических процессов. Если утверждение о том, что болевого шока не существует, вызывает недоумение, это означает, что ваши познания в этом вопросе безнадёжно устарели.

Почему никакого «болевого шока» нет? В медицинском смысле, шок – это не «сильное нервное потрясение», а процесс, при котором к клеткам организма поступает недостаточно крови с кислородом.

Ещё в начале XIX появились описания бойцов с тяжёлыми травмами, бледных, со слабым пульсом, тихо лежавших на операционном столе. Первые попытки объяснить природу этого состояния были сделаны во времена Крымской войны 1853 – 1856 годов.

Согласно самой популярной теории на этот счёт, причиной шока является чрезмерное нервное возбуждение и истощение, вызванные в первую очередь болью. Однако в ходе Второй мировой войны учёным стало очевидно, что это неверное представление. Советские исследователи поняли, что шок возникает почти всегда из-за кровопотери и никогда – из-за боли. Но коммунистическая партия посчитала эту точку зрения лженаучной, поэтому до конца 1970-х годов в советской медицине, в отличие от западной, природу шока трактовали ошибочно и не лечили правильно. Однако в существовании болевого шока до сих пор уверены многие врачи, профессоры и даже академики, получившие образование во времена Советского Союза.

Правда заключается в том, что после тяжёлого ранения главную угрозу жизни представляет не боль, а кровопотеря. Боль – это очень плохо, но убивает не она, а низкое давление. Выживают не те раненые, которых обезболивают, а те, которым переливают кровь и вливают растворы.

Раненых обезболивают из соображений гуманности, но обезболивающие средства не должны мешать спасению жизни. Если определённый вид обезболивания существенно увеличивает шансы умереть или ухудшает дальнейшее лечение, то от него следует отказаться.

Стремление любой ценой добиться того, чтобы раненый не кричал – это откровенно людоедский подход. Безразлично, умрёт человек или будет жить, главное – чтобы всё было тихо.

Итак, болевого шока не существует, а истинным приоритетом медика является спасение жизни и здоровья бойца.

В рамках помощи «под огнём» (на поле боя) обезболивание не приоритетно, его оказывается в дальнейшем. Цель – снизить боль до того уровня, когда можно терпеть. Терпеть во многих случаях всё равно приходится.

Как можно провести обезболивание в украинских реалиях?

Дисклеймер: далее в тексте упоминания болевого шока относятся не к воображаемому «болевому шоку», а к настоящему –гиповолемическому. Гиповолемический шок – это патологическое состояние организма, вызванное быстрым уменьшением объёма циркулирующей крови. Оно сопровождается изменениями в работе сердечно-сосудистой системы и острыми нарушениями обмена веществ.

Кетамин

Кетамин используют для наркоза в ветеринарии и как лекарство от бронхоспазма.

При сильной боли, когда налицо шок и дыхательная недостаточность (или есть угроза дыхательной недостаточности) можно вколоть кетамин: 20-30 мг внутривенно или 50 мг внутримышечно. Повторить можно спустя 20 минут. Если боль перестала быть невыносимой или появился нистагм (неконтролируемые ритмичные движения глазных яблок), дальнейшие инъекции не нужны. Такую помощь может оказать только опытный медик.

Фентанил

В украинской армии используется трансмукозальный фентанил (всасывающийся во рту через слизистую). Фентанил – опиоидный анальгетик, используется при сильной боли у стабильных пациентов (в тех случаях, когда нет риска шока и дыхательной недостаточности).

Фентанил доступен не во всех подразделениях, но достать его боевому медику вполне реально. Профессионалы оценивают подготовку украинских военных медиков как среднюю, поэтому в целом не рекомендуют инъекционное введение фентанила. Делать это можно только тем, у кого есть соответствующие знания и опыт. Это не оскорбление, а констатация факта. Наибольший риск опиатов – нарушение дыхания. Если у медика нет практического опыта менеджмента дыхательных путей и вентиляции, ему не стоит даже думать об их использовании. Просмотра видео и прослушиваний лекций недостаточно. Фентанил может вызвать психомоторное возбуждение. Поэтому, если вещество применяется исключительно с целью прекратить крики раненого, результаты могут оказаться обескураживающими.

Альтернативой могут быть нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).

Парацетамол и мелоксикам

При лёгкой и средней боли раненые могут самостоятельно (или с помощью побратимов) принять 1 г парацетамола и 15 мг мелоксикама.

Мелоксикам – нестероидное противовоспалительное лекарство, продаётся по рецепту, широко доступно в Украине. В среднем, цена составляет 100 грн за 20 таб. Мелоксикам – это преимущественно селективный ингибитор ЦОГ-2 (ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты). В отличие от неселективных НПВС, к которым относится и парацетамол, он не ингибирует функцию тромбоцитов. В таблетках мелоксикам начинает действовать нескоро, поэтому медик может использовать инъекционную форму (внутримышечно) в количестве 15 мг.

Другое вещество из той же группы селективных НПВС– парекоксиб для внутривенного введения. Препарат имеет хороший профиль безопасности и неплохую эффективность. У пациентов с сильной болью 40 мг парекоксиба внутривенно облегчают боль так же, как морфин.

Неселективные НПВС

Неселективные НПВС (кетопрофен, декскетопрофен, кеторолак) более распространены и доступны, но потенциально могут увеличивать кровотечение, так как ухудшают свёртываемость крови. Впрочем, это скорее теоретическое представление – свидетельств этому немного. С другой стороны, есть данные, что НПВС при тяжелой травме напротив снижают риск коагулопатии (нарушения работы свертывающей системы крови, возникающего на фоне воздействия патологических факторов).

Так или иначе, сейчас эти препараты широко используют на войне.

Если применять НПВС, можно выбрать один из нижеперечисленных. Комбинировать препараты нет смысла: эффект не усилится, а риски побочных эффектов возрастут.

Парацетамол

Наряду с таблетками, также доступен в инфузионной форме, в дозе 1 г. Действует быстрее и мощнее перорального.

Метоксифлуран

Ингаляционный анестетик – одноразовый ингалятор украинского производства. Не снимает сильную боль, но вполне подходит для нейтрализации средней боли. Обладает умеренным седативным эффектом. Препарат подходит только для гемодинамически стабильных пациентов, нормально дышащих и находящихся в сознании. Из побочных эффектов возможна рвота (редко). Если перед тем введён ондансетрон (противорвотное средство), рвоты легко можно избежать.

Нефопам

Нефопам – анальгетик и антипиретик центрального действия, циклическое производное орфенадрина. Это не опиат, он не угнетает дыхание. В дополнение к обезболиванию снимает дрожь. Противопоказан при судорогах в анамнезе и инфаркте (последнее, скорее, является техническим запретом, не было проведено достаточно исследований). Вводится внутримышечно.

Исследование по обезболиванию травмы нефопамом показало, что его эффективность сравнима с меперидином (опиатный анальгетик, также известен как петидин).

Кроме того, нефопам делает бойцов ВСУ берсерками, о чём пару месяцев назад писали российские СМИ. В частности, сообщалось, что в окопах на оставленных украинцами позициях представители так называемой ЛНР обнаружили упаковки с веществом, которое лишало солдат ВСУ всякого страха. Приняв препарат, украинский боец мог с одним автоматом броситься на российский танк. Высказывалось предположение, что вещество синтезировали в тайных американских лабораториях на территории Украины.  Журналисты даже приводили название препарата – «боевое анестезирующее средство». Всё бы хорошо, но спустя какое-то время российские ресурсы опубликовали видео, на котором солдат марионеточной республики демонстрирует упаковку с тем самым «боевым наркотиком» – и выяснилось, что речь идёт о препарате Acupan. Это торговое название нефопама. Причём данное лекарство разрешено к применению в Российской Федерации с 2011 года и рекламируется там как «виртуозное оружие против боли». Шутки шутками, но нефопам действительно хорош в качестве анальгетика.

Главный плюс всех перечисленных препаратов – они не нарушают дыхание и не мешают обезболиванию в больнице, в отличие от налбуфина, который является агонистом-антагонистом опиатных рецепторов, и не даёт эффективно воздействовать другим опиатам.

Ещё одно преимущество – их можно комбинировать. Например, комбинация парацетамола, кеторолака и нефопама позволяет добиться хорошей анальгезии и уменьшает потребность пациентов в опиатах.

Схема может быть такой:

НПВС по выбору (1 ампула) + парацетамол 1г (инфузия).

Не помогает? Добавьте нефопам (1 ампула)

Не помогает? Добавьте метоксифлуран.

Эта комбинация снимет боль гарантированно лучше опиоидного анальгетика налбуфина и без его негативных побочных эффектов. Большинству раненых будет достаточно НПВС по выбору в сочетании с парацетамолом.

Медикам стоит помнить, что не всегда удастся достичь оптимального обезболивания на догоспитальном этапе, потому что нет соответствующих условий и/или экспертизы для использования всего арсенала препаратов. Цель – обезболить насколько возможно, при этом не подвергая бойца дополнительным рискам умереть, получить осложнение или ухудшить дальнейшее лечение.

Иногда можно услышать мнение, что «наши защитники ничего, кроме налбуфина не имеют». Это не так. Подразделениям, в которых начмед и командир заинтересованы в спасении бойцов, доступны разные опции, в том числе препараты, не зарегистрированные в Украине (те же фентаниловые спреи, пластыри, леденцы). Если их нет в каком-то конкретном подразделении, это означает, что медики и командир альтернатив не искали, не просили их у волонтёров или просто не знали об их существовании. Достаточно открыть протокол ТССС («Современная система помощи на поле боя»), прочитать и начать искать.

Немедикаментозное вмешательство

Очень часто (если не в большинстве случаев) нестерпимую боль вызывает не самое ранение, а наложенный турникет. Не следует пренебрегать переоценкой ранений. После наложения турникета необходимо выполнить тампонаду раны, если это возможно (в рану плотно «набить» стерильный бинт, полотенце и т. д., затем прибинтовать к ране), наложить бандаж и проверить турникет. Бойцы приучены при виде крови сразу же накладывать турникет.  Как минимум в половине случаев ранения конечностей поверхностны и не нуждаются в турникете. Бойцы всё делают верно, но задача медика – оценить ранение более профессионально и избавить пациента от лишних страданий. Не нужно создавать проблему, чтобы потом героически решать её налбуфином.

Зачастую, медики лечат не боль, а собственный страх перед чужими криками. Например, иногда поступают бойцы с травмами головы и нарушенным сознанием, которые не кричат. Очень часто на догоспитальном этапе они не получают никакого обезболивания. Разве им не больно? Ещё как больно. Просто они тихо лежат и не пытаются пробудить в медике желание «помочь». Ставит ли это под угрозу их жизни? Нет. Потому что болевого шока не существует. Подвергает ли это сомнению объективность медика, который стремится избавить от боли и других раненых? Да.

Главное – контролировать эмоции, они не помогают. Жизнь спасают разум и знание.

Существует одно простое предложение-лайфхак, оно мгновенно спасает от потери контроля над состоянием. Вот это предложение:

«Относись к своим самым страшным ментальным состояниям с интересом».

Такое направление мыслей – это нечто волшебное. В голове словно переключается какой-то тумблер, и человек будто физически ощущает, что нейроны затихают в одном месте и начинают шевелиться в другом. Застывшая ментальная кома меняется на функциональную практическую любознательность: «Да, это мы всё уже видели, интересно, что будет дальше, что это сейчас происходит с умом, как это классифицировать, сколько это всё будет длиться?» И эта мысль переносит мозговую деятельность из животной лимбической системы затравленного зверя в часть мозга, ответственную за сложные мыслительные процессы. Как будто ощущение страха смерти меняется на витальность, интерес: «А что там ещё есть для нас?».

подготовил Максим Катрич