«Защитник вольности и прав в сем случае совсем неправ»

С. Дворяк (психиатр, нарколог, кандидат медицинских наук) и В. Менделевич (психиатр, психотерапевт, доктор медицинских наук) обосновывают свои претензии к автору статьи «Наркоман за… рулем» («ЗН», №2, 2010 г.) Анатолию Гевличу.

Вынуждены обратить внимание на комментарий Семена Глузмана к статье Анатолия Гевлича «Наркоман за… рулем» («ЗН», №2, 2010 г.). Не раз, выступая в печати и на пресс-конференциях, вы, Семен Фишелевич, выражали очевидное непринятие программ поддерживающей терапии для больных с опиоидной зависимостью. Вы солидаризуетесь с автором (не врачом), также противником этого вида лечения, и как бы от лица медицинской (а заодно, наверное, и правозащитной) общественности утверждаете, что: «… в Украине полтора миллиона наркозависимых»; «государство безмолвствует»; «лекарств от наркозависимости нет»; «заместительной терапии должна предшествовать социально-психологическая реабилитация». Последнюю фразу вы, явно незаслуженно, приписываете доктору Роберту Ньюмену. И еще вы утверждаете, что «так называемая заместительная терапия в украинском исполнении становится частью национального наркобизнеса».

Постараемся обосновать наши к вам претензии по порядку.

В Украине уже проводилось несколько социологических исследований и оценивалась численность наркопотребителей. Ни одно из них не показало «полтора миллиона». Хотелось бы знать, откуда вы взяли эти цифры. На сегодняшний день профессионально и научно обоснованной считается численность потребителей наркотиков в 290 тыс. Тоже, конечно, много, но все-таки в пять раз меньше того показателя, на который вы ссылаетесь.

По поводу вашего тезиса «государство безмолвствует». Безусловно, есть много такого, в чем можно упрекнуть наше государство, но нельзя быть настолько несправедливым, а главное — настолько плохо информированным. Минздрав последние годы ведет довольно активную работу по обеспечению потребителей инъекционных наркотиков эффективным, научно обоснованным лечением. В сотрудничестве с многими неправительственными организациями и при участии международных организуются оценки ситуации, готовятся и утверждаются национальные программы, разрабатываются стандарты лечения, проводятся научно-практические конференции, открываются новые программы медицинской и психосоциальной помощи. Под патронатом Министерства по делам семьи и молодежи работает не один десяток реабилитационных центров «Твоя Перемога», а в них — сотни психологов и консультантов по зависимости; созданы группы само- и взаимопомощи; тысячи молодых людей благодаря этому получают помощь и психологическую поддержку. Вы, может быть, об этом не знаете, но это не значит, что этого нет. Другой вопрос, насколько эффективны подобные усилия.

Наркология — относительно молодая наука, но исследования, проводимые в течение последних нескольких десятилетий показали, что наилучший эффект в лечении достигается при сочетании медикаментозных методов и психосоциальной поддержки. Так же, впрочем, как и в близкой вам психиатрии. Но почему-то вы нигде не заявляете, что при шизофрении нет лечения. А ведь хорошо знаете, что эту болезнь, как правило, не вылечивают полностью, однако лечение повсеместно проводится и успех — не всегда, конечно, но очень часто — впечатляющий. Только вопрос — что считать успехом. Если думать, что всякое лечение, если оно не приводит к полному выздоровлению, таковым не является (а именно так рассуждают активные противники применения медицинских мер при наркозависимости), то и больных шизофренией не лечат. Но если все же стать на профессиональную точку зрения и принять, что лекарства, уменьшающие страдания, улучшающие жизнь больного, имеют право на существование и их применение можно называть лечением, то тогда следует и терапию нейролептиками считать лечением. Почему же применение синтетических психотропных препаратов в одном случае вы принимаете, а когда речь идет о наркозависимости, то здесь у вас противоположная позиция?

Наверное, дело в пресловутой стигматизации. По отношению к наркоманам — принято считать — нужны не терапевтические, а скорее исправительные меры. Понятно, когда такого взгляда придерживаются «силовики». Но странно, что психиатр-правозащитник оказывается адептом того же подхода. Что такое реабилитационные меры при наркозависимости? Это попытка изменить образ жизни, систему ценностей, отказаться от своей «плохой» идентичности и принять иную, «хорошую». Больному нужно изменить многие свои привычки и убеждения, окружение, пересмотреть взгляды и верования. Как специалисты, многие годы занимавшиеся реабилитацией наркозависимых, можем сказать: не у всех пациентов это получается. Только 25—30% лиц, обратившихся за помощью по реабилитационной программе, завершают курс терапии и остаются трезвыми в течение хотя бы одного года (ср. с эффективностью лечения шизофрении!).

В те времена, когда вы учились и работали психиатром, т.е. в 70-е годы прошлого века, существовала лишь одна парадигма. Считалось, что только полный отказ от наркотиков должен быть целью лечения. Но мы живем в очень динамичном и постоянно меняющемся обществе. Сегодня многие устоявшиеся взгляды пересматриваются, от многих стереотипов отказываются. Вас, кстати, не удивляет, почему от внедрения столь нелюбимого вами лечения отказываются только Россия, Туркменистан и Узбекистан? Т.е. страны, где в политике и философии заметны идеи ксенофобии, изоляционизм и претензии на исключительность «своего пути». И что же, по-вашему, Украине делать в этом антиметадоновом клубе? Даже в тоталитарном Китае сегодня действует более ста метадоновых клиник и постоянно расширяется эта программа. В июле минувшего года в докладе на научной конференции в Намибии представитель КНР сообщил, что у них прошли лечение метадоном около 200 тыс. больных. Постоянно увеличивается численность больных, получающих такое лечение в Иране, Малайзии, Индонезии, Таиланде. Что уж говорить о продвинутых европейских странах вроде Швейцарии или Нидерландов. Там обеспечены терапией агонистами порядка 50% наркозависимых.

Что касается тезиса «заместительной терапии должна предшествовать социально-психологическая реабилитация», то тут говорить долго не стоит. Мы очень давно и неплохо знаем профессора Р.Ньюмена. Одному из нас пришлось с ним вместе вести семинар, посвященный эффективному лечению наркозависимости в Зальцбурге, не раз мы виделись на различных конференциях и никогда ничего подобного он не говорил, да и не мог сказать. Это все равно, что заявить: прежде чем сбрасывать воду и еду с вертолетов пострадавшим от землетрясения на Гаити, нужно их сначала хорошо накормить в ресторане, а то они еще и передерутся при дележе продуктов. Социально-психологическая реабилитация для большинства наших пациентов — это в некотором смысле роскошь, не всегда позволительная. В первую очередь надо принять экстренные меры по обеспечению людей, сидящих на опиатах по 10—20 лет, минимальным набором помощи и охватить при этом как можно большее их количество. Если у наркозависимого удалось устранить абстинентный синдром («ломку»), то у него нет крайней нужды добывать нелегальный наркотик, преступать закон, рисковать своим здоровьем (передозировки, заражение инфекциями, передающимися через кровь). После того как состояние больного стабилизировалось и он не требует наркотика любой ценой, пожалуйста, обеспечивайте для него в меру своих ресурсов психологическую и все остальные виды помощи, включая реабилитацию с ресоциализацией. Это только приветствуется. Собственно так и делается практически во всех программах для всех пациентов, которые получают агонисты опиатов. Но сегодняшний опыт (а это уже около 5 тыс. больных по всей Украине) показывает, что самая жгучая потребность наших пациентов — решение не столько психологических проблем, сколько медицинских.

И последнее. Какие факты вы можете привести, чтобы подтвердить свой вывод о заместительной терапии и наркобизнесе? Нам такие факты не известны. Но зато известно, что каждый потребитель опиатов тратит в среднем не менее 20 долл. в день на наркотики. А пребывание на программах ЗПТ только 5 000 пациентов «стоит» (в масштабах страны) наркобизнесу порядка 75—80 тыс. долларов в день НЕДОполучения, поскольку в среднем потребление наркотиков снижается среди пациентов на 75—80%. Так что объективно самым большим противником этого лечения является как раз наркобизнес.

Или еще одна деталь. Наиболее последовательно до настоящего времени сопротивлялась организации метадоновых программ Харьковская область. Там нет ни одного лечебного учреждения, где бы внедрили это лечение, невзирая на приказ Минздрава. Харьковский же ОБНОН (отдел по борьбе с незаконным оборотом наркотиков) проводил доблестное задержание служебного автомобиля компании «Ліки України», совершенно законно перевозившего препарат для лечения наркозависимых, что чуть не остановило лечение по всей Украине. А недавно в СМИ появились сообщения, что арестована преступная группировка торговцев наркотиками, которая состояла преимущественно из работников Харьковского ОБНОН. У них были изъяты наркотики в довольно больших количествах, включая нелегальный метадон, изготавливавшийся в подпольных лабораториях. Но ведь никто не предлагал ликвидировать ОБНОН или МВД. А вот когда где-то задерживают пациента и у него находят 5—10 мг того же метадона в кармане или за щекой, то тут же раздаются голоса, что все программы ЗПТ нужно закрыть.

Резюмируя, как специалисты специалисту хотим предложить: давайте в обсуждении медицинских и научных тем обойдемся без политики и популизма. Пациенты ждут от нас не этого. И вы известны совсем не этим, а тем, что были в прошлом смелым защитником прав человека. Но это вовсе не означает, что ваше прошлое дает право на непрофессиональные суждения. Как заметил еще Пушкин по поводу еще более известного правозащитника, «Защитник вольности и прав в сем случае совсем неправ».

С. ДВОРЯК, психиатр, нарколог, кандидат медицинских наук;

В. МЕНДЕЛЕВИЧ, психиатр, психотерапевт, доктор медицинских наук

№ 14 (794) 10 — 16 апреля 2010 “Зеркало недели”