МЕТАДОН – ЗАМЕСТИТЕЛЬ В ЛЕЧЕНИИ НАРКОЗАВИСИМОСТИ И ДРУГИХ СОСТОЯНИЙ

…Это было в 50-е годы. Я был студентом-медиком, занимался легкой атлетикой и был бесконечно далек от такой темы, как наркомания. Однажды я встретил своего школьного друга. Я слышал, что у него в семье случилось какое-то горе, трагически погибли его родители, он остался один и на этой почве он попал в компанию морфинистов. Когда я увидел его, то не узнал, настолько скверно выглядел друг моего детства. Мы разговорились. То, что он рассказал, ужаснуло меня.

Постоянные поиски наркотика. Однажды он в подъезде напал на старушку, которая перед этим на его глазах получила в аптеке пантопон (аналог омнопона). Мой друг вырвал у нее сумку, в которой лежали вожделенные ампулы и убежал. Он показал мне исколотые руки, где не было живого места, а на прощание приложил мою ладонь к своему сердцу. Оно колотилось, трепетало, как у пойманной птицы. Вскоре он умер. Я был потрясен. Ах, если бы я знал, что через каких-то двадцать с лишним лет я буду рассказывать эту историю своей дочери и по какому поводу она услышит это! Когда я узнал, что моя дочь, моя надежда, моя умница и отличница, моя дорогая любимая девочка начала принимать наркотики, я не поверил. Но это оказалось правдой. И в мою жизнь пришел ужас. Я мысленно приготовил себя к тому, что Маська не получит высшего образования, что она не доживет до тридцати лет, что, возможно, она будет сидеть в тюрьме.

Нет, я не сдался. Я искал все новые и новые способы лечения, новые лекарства. В нашей лаборатории даже проводились исследования на тему лечения опиоидной наркозависимости, испытывались новые препараты. Но все было напрасно – моя девочка, пройдя курс лечения, пройдя реабилитацию, какое-то время держалась, но стоило произойти какой-то неудаче – в любви или в чем-то другом – она снова начинала принимать наркотики. И я никогда не упрекал ее за срывы – ведь я нейрофизиолог, я врач и я понимал, что наркозависимость – это тяжелое хроническое заболевание, что у нее дисбаланс биохимии мозга, и, главное – я видел, как она старалась. Моя дочь все-таки закончила университет, благополучно пережила тридцатилетний рубеж и я в глубине души сказал спасибо – кому? Наверное Богу, хотя я всю жизнь говорил, что не верю в него. Я даже стал питать надежду, что она сможет упорядчить свою жизнь – если будет принимать наркотики эпизодически. И тут случился самый тяжкий, самый страшный ее срыв. Крокодил. Но худа без добра не бывает, потому что благодаря этому срыву мы наконец обнаружили средство, которое спасло моего ребенка, и я, после 30 лет жизни на вулкане, на пороховой бочке, смог наконец-то спокойно вздохнуть. Этим средством оказалась метадоновая заместительная терапия. Это правильно с точки зрения нейрофизиологии и самое главное – ведь это так гуманно, так человечно. Помогать, а не карать.

Валерий Николаевич, отец наркозависимой дочери.

Одной из самых расхожих истин современного мира является утверждение о том, что наиболее распространенной проблемой человечества сегодня является наркомания и все то, что ей сопутствует.
Для рассмотрения некоторых сторон этой особой проблемы нам необходимо определить ряд внутренних механизмов физиологических процессов, о которых идет речь. И, прежде всего, следует коснуться такого распространенного явления, как зависимость или аддиктивное поведение, как это состояние называют психологи и которое встречается не только при наркомании, но и при множестве других состояний организма.

Зависимость.

Что это такое? Зависимость – это предполагаемая форма психологического интереса, проявляющаяся в навязчивом увлечении определенным состоянием организма, непременно включающим соответствующий психический статус.

Зависимое или аддиктивное поведение выражается в уходе от реальности посредством изменения психического состояния. То есть, человек «уходит» от реальности, которая его не устраивает. К аддиктивным формам поведения относятся гэмблинг (игра на деньги), увлечение компьютерными играми, эротическое аддиктивное поведение, сексуальное аддиктивное поведение и прочие.
Какие же формы имеет аддиктивное поведение? Вот некоторые из них.
Вкусная еда, которая часто приводит к ожирению, но от которой данная персона не в силах отказаться. Или занятие спортом, где радость победы или достижение высокого результата компенсируют гигантские затраты сил или потерю здоровья. Хорошо известны случаи смерти во время соревнований у представителей различных видов спорта. Поэтому неудивительно, что марафонцев после их забега на 42 км 195 м помещают на неделю в стационар для реабилитации.
Очень интересна зависимость от азартных игр на деньги – лудомания (лат. ludo –играю + др.греч. мания – страсть, влечение), имеющая и другие названия, такие, например, как игромания, гэмблинг (англ.). Лудомания – это патологическая склонность, заключающаяся в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, которые доминируют в жизни человека и ведут к снижению социальных, материальных и семейных ценностей: такой человек не уделяет должного внимания своим обязанностям в этих сферах. Дело доходит до того, что некоторые завсегдатаи казино проигрывают в рулетку собственные состояния, становясь из миллионеров нищими. Таких игроков казино берет на обеспечение и выдает им для игры жетоны, но при выигрыше деньги они не получают. Такой «холостой» способ игры был придуман для рекламы в казино Монте-Карло.

Алкоголизм

Пожалуй, ни с одним явлением не связано столько самых разнообразных проблем, сколько с этим. И редко вокруг какой-либо болезни возникает столько мифов, сколько вокруг пристрастия человека к спиртному. Одним из таких мифов является утверждение, что алкоголизм – это проявление некой социальной распущенности и вседозволенности. Большая масса населения представляет себе алкоголизм просто как распущенное поведение и постепенное скатывание человека вниз по социальной лестнице. Мало кто понимает, что алкоголизм – это серьезное заболевание, для которого характерно изменение обмена веществ в организме, из-за которого человек оказывается не в состоянии остановить себя даже после первой рюмки. Одним из важных наркологических вопросов является алкогольная зависимость, которая формируется постепенно. Сначала человек просто получает удовольствие от приема спиртного, затем в головном мозгу формируется устойчивая ассоциация в виде пары: алкоголь – удовольствие. Так формируется психологическая зависимость. Если вовремя не остановиться, заболевание прогрессирует. Этанол (этиловый спирт) легко горит не только на воздухе. В условиях организма спирт очень быстро «воспламеняется» – расщепляется с высвобождением большого количества энергии. В организме человека энергия извлекается из белков, жиров и углеводов, алкоголь не только легко встраивается в обмен веществ, но и, являясь психоактивным веществом, способствующим возникновению зависимости. Постоянно получая большое количество спирта, организм перестраивает на него обмен веществ. То есть алкоголь получает максимальный приоритет. Перестройка эта необратима. Как только «поставки» спирта прекращаются, обмен веществ постепенно возвращается на нормальные рельсы. Но очень медленно и очень болезненно с выраженными психическими и физическими страданиями, которые мало кто в состоянии вынести. Гораздо проще дать организму очередную дозу «горючего».
К сожалению, алкоголизм – неизлечимая болезнь. У наркологов по этому поводу есть поговорка: «Алкоголик однажды – алкоголизм навсегда». Как и наркомания, алкоголизм – пожизненный диагноз. Другое дело, что человек может сам или с помощью врачей прекратить употребление спиртного и не пить до конца жизни. Но даже и в таком случае мы говорим о длительной ремиссии, но не об излечении. Дело в том, что первая же рюмка алкоголя запускает «спящие» механизмы уже сформированной болезни со всеми вытекающими отсюда последствиями. И этот срыв может произойти в любой момент.

Наркомания

Это состояние, которое возникает при употреблении наркотических средств. Наркотическими средствами являются вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения, включенные в международный Перечень наркотических средств. К ним относится довольно широкий спектр веществ: опиаты, амфетамины, каннабиноиды, кокаин, галлюциногены, экстази, снотворные и ингалянты. Все эти вещества имеют разное происхождение, а при употреблении вызывают различные эффекты и последствия. Наиболее распространенными являются два первых вида наркотиков – это опиаты и амфетамины.
Самыми древними наркотическими веществами являются опиатные или маковые наркотики, известные людям уже около 6 000 лет, хотя пик употребления опиума в Европе пришелся на конец XIX века. Вначале было обнаружено снотворное действие опиатов. В России (и Украине – ред.), издревле, это действие опиумного мака широко использовалось в быту. По традиции крестьянские женщины, разрешившись от бремени, выходили на работу в поле уже через несколько дней после родов. Брали с собой и младенцев, а чтобы те спали, накладывали им на темечко марлевый мешочек, в котором находился разжеванный мак. И дети спали.
Описанные свойства опиатов привлекали к ним пристальное внимание исследователей. Например, в 1804 году немецким фармакологом Фридрихом Сертюрнером был из опиума впервые получен морфин. Однако широкое распространение он получил только после изобретения в 1853 году инъекционной иглы. Морфин и сегодня продолжает использоваться для облегчения боли.
Применение морфина во время Американской гражданской войны 1861-1865 гг. привело к возникновению «армейской болезни» (морфиновой зависимости) у более 400 тыс. человек. Но по возвращении домой более 90% из них прекратили прием морфина.
Второе рождение опиатных наркотиков произошло в 1874 году, когда из морфина синтезировали диацетилморфин, более известный как героин.
Опиаты, как наркотики, обладают седативным, «затормаживающим» действием. К этой группе относятся природные и синтетические морфиноподобные соединения. Все природные наркотические средства опиатной группы получают из мака. Они вызывают состояние эйфории, спокойствия, умиротворения. Включаясь в обменные процессы, приводят к быстрому возникновению сильнейшей психической и физической зависимости и крайне разрушительно действуют на организм. Наркотические зависимости, вызываемые опиатами, очень трудно поддаются лечению. Признаками употребления опиатов являются непродолжительное состояние эйфории, необычная сонливость в самое разное время; медленная, «растянутая» речь, которая часто «отстает» от темы и направления разговора, добродушное, покладистое, предупредительное поведение вплоть до полного подчинения. Заметно стремление к уединению в тишине, в темноте, несмотря на время суток. Характерна бледность кожных покровов, очень узкий зрачок, не реагирующий на изменения освещения, замедление сердцебиения и дыхания, снижение болевой чувствительности, понижение аппетита, жажды, рефлексов и сексуального влечения. Последствиями инъекционного употребления опиатов являются: огромный риск заражения ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами из-за использования общих шприцев, а также поражение печени из-за низкого качества наркотиков (в них остается уксусный ангидрид, который используется при приготовлении вещества для инъекций). Отмечается сильное снижение иммунитета и, как следствие, подверженность инфекционным заболеваниям, болезни вен, разрушение зубов из-за нарушения кальциевого обмена, импотенция и снижение уровня интеллекта. У больных велика опасность передозировки с тяжелыми последствиями, вплоть до смерти.

Амфетамины – наркотики, обладающие психостимулирующим, «возбуждающим» действием. К этой группе относятся синтетические вещества, содержащие соединения амфетамина. Эти наркотики получают из лекарственных препаратов, содержащих эфедрин. В природе эфедрин содержится в растении «эфедра». Действие наркотика продолжается 2-12 часов. При его использовании формируется психическая и физическая зависимость. Продолжительное употребление амфетамина требует постоянного увеличения дозы наркотика. При этом обостряются агрессивность, вспыльчивость, злобность. Со временем появляется необоснованная тревожность и подозрительность. Возможны попытки суицида. Амфетаминовая наркомания имеет характер «запойной» или сессионной, когда периоды употребления наркотика сменяются «холодными» периодами, продолжительность которых со временем сокращается.
Самые распространенные виды амфетаминов – это производные эфедрина: эфедрон, фенамин, первитин и другие. Признаки употребления амфетаминов состоят в ощущении безмятежности и эйфории. При этом наблюдается учащение сердечного ритма и повышение кровяного давления, расширение зрачков, излишняя двигательная активность, сильное сексуальное раскрепощение, болтливость. Деятельность носит непродуктивный и однообразный характер, отсутствует чувство голода, происходит нарушение режима сна и бодрствования. Последствия употребления амфетаминов состоят в головокружении, головных болях, ухудшении зрения и сильном потоотделении. Случаются инфаркты, инсульты, нервное истощение, сильные изменения психики и необратимые изменения нейронов головного мозга. Поражается сердечно-сосудистая система и все внутренние органы, страдает печень из-за низкого качества наркотиков – в них остается йод, марганцовка и красный фосфор, которые используются при приготовлении наркотика.
Существует риск заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитами из-за использования общих шприцев, сильное снижение иммунитета, опасность передозировки с тяжелыми последствиями, вплоть до смерти.

Метадоновая заместительная терапия.

Она еще называется метадоновой поддерживающей терапией. Это паллиативное лечение наркомании, вызванной употреблением опиоидных препаратов (например, героина) путем регулярного приема метадона взамен употребляемого наркоманом наркотика.
Следует отметить, что метадоновая терапия действует только в отношении опиатных наркотиков. Заместительная терапия – это вид медицинской помощи, основывающийся на использовании подобного или идентичного вещества в процессе лечения опиоидной зависимости. Свойства этого вещества, называемого агонистом, подобны наркотику.
Наркотик, который систематически употребляет наркозависимый пациент, можно заменить агонистом, и с его помощью перевести зависимость в контролируемую форму.
Использование агонистов облегчает симптомы отмены («ломки»), а также уменьшает медицинский и социальный риск. Если заместительную терапию получают по правильной системе дозирования, тяга к опиатам уменьшается.
Метадон выгоден для применения также и по ряду других причин. Во-первых, у него низкая себестоимость. Во-вторых, несмотря на то, что метадон также является опиоидным наркотиком, у него существует так называемый «порог-плато», то есть его доза, в отличие от героина, не растет до бесконечности. В-третьих, его действие длится от полусуток до суток, что выгодно выделяет его из группы остальных опиоидных препаратов. При назначении препарата примерно в течение недели врач имеет возможность регулировать ту дозу, при приеме которой пациент будет чувствовать себя достаточно комфортно.
Метадон был впервые синтезирован в 1937 году немецкими исследователями Максом Бокмюлем и Густавом Эрхартом. Позже синтез изменили на более простой. В 1942 году был налажен промышленный выпуск препарата амидон, аналога метадона, который использовавшегося в качестве анальгетика в экспериментальных целях.
Заместительная терапия метадоном официально поддерживается рядом международных организаций: ВОЗ, Управлением ООН по наркотикам и преступности (УООННП), Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) и рассматривается этими организациями как один из наиболее эффективных методов лечения опиоидной зависимости, а также как метод снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией.
Заместительная терапия метадоном разрешена для проведения во всех странах Америки, Западной Европы, многих странах Восточной Европы и Прибалтики и в большинстве стран СНГ, кроме России и Туркменистана. На 2009 год в 106 странах мира, где проводятся программы заместительной терапии, в них участвовало более миллиона пациентов.

Полезный ресурс, с информационными материалами об украинской заместительной терапии, доступен по адресу: zpt.org.ua

По данным ежегодных отчётов Европейского мониторингового центра по наркотикам и наркотической зависимости заместительная поддерживающая терапия с использованием опиатных агонистов (метадон и бупренорфин) сегодня является наиболее распространенным методом оказания медикаментозной помощи при опийной зависимости. Более 500 тыс. пациентов в странах ЕС получают препараты ЗПТ.
В ряде европейских стран для заместительной терапии стал использоваться бупренорфин, а также пролонгированные формы солей морфина. Отмечается, что программы заместительной терапии диаморфином (медицинский героин) введены в Швейцарии, Австрии и Германии исходя из понимания того, что метадон и бупренорфин не могут помочь всем пациентам прекратить инъекционное употребление нелегальных наркотиков.
Таким образом, история с использованием метадона в качестве заместительной терапии у наркозависимых опиатных наркоманов имеет множество неразрешенных вопросов. Создается впечатление, что само по себе это направление в наркологии сулит новые открытия, включая возможности для использования препарата. Но для этого мы должны знать об этой проблеме и о механизмах заместительной терапии несопоставимо больше, чем знаем сейчас.

Казаков В.Н., академик, доктор мед.наук,
член IBRO (Международной организации по изучению мозга)