Автор Эндрю Престон (отрывок из книги МЕТАДОН)
Изучение свойств метадона в рамках проблемы контроля за потреблением опиатов, по необходимости потребовало проведения обширных опытов по его возможному использованию при детоксикации и заместительной терапии
Метадон используется и при детоксикации и в заместительной терапии, так как он:
• обладает перекрестной толерантностью относительно всех опиатов и может успешно их заменять;
• может приниматься внутрь, что позволяет потребителям наркотиков обходиться без инъекций;
• обладает длительным воздействием и, следовательно, вполне может приниматься раз в день – в отличие от прочих наркотических средств, вроде героина, которые обычно принимаются гораздо чаще.
Следует с большой осторожностью делать выводы из результатов клинических исследований, особенно если они проводились в одном месте, а рекомендации ученых применяются в другом. Важно иметь в виду, что большинство исследований по метадону проводилось в Соединенных Штатах, где:
• пациенты принимают прописанные им препараты вовсе не так, как это практикуется в Великобритании;
• героин, приобретаемый на американском черном рынке, по своей чистоте заметно уступает европейскому;
• в Америке гораздо чаще, чем в Европе, наркозависимые лица употребляют кокаин. Имеет смысл также не забывать о том, что на научные исследования оказывают немалое
влияние доминирующие в данные период времени точки зрения на проблему наркотиков и лечения
наркозависимости.
Существуют самые разные способы научного исследования, призванные оценивать разные
явления с разных точек зрения, ниже комментируются и основные методы исследования свойств
метадона, и выводы, к которым пришли исследователи.
Методы исследования
Контрольные эксперименты со случайной выборкой
Наиболее убедительный способ определить эффективность того или иного метода лечения – это провести так называемый контролируемый эксперимент со случайной выборкой, когда пациентам произвольно назначают разные методы лечения, а потому различия в результатах можно объяснить различиями в терапии.
При исследовании метадона как средства заместительной терапии и детоксикации такие контролируемые эксперименты со случайной выборкой проводились достаточно редко.
Единственный опыт такого рода был проведен в Великобритании в начале 70-х, в годы, когда при заместительной терапии обычно использовался героин. В ходе опыта одним пациентам предлагался метадон в растворе, другим – героин. Было установлено, что героин позволял пациентам лучше выдерживать курс терапии, но не приводил к тем заметным улучшениям, которые имели место при применении метадона. Теперь, двадцать с лишним лет спустя, результаты эксперимента возможно были бы другими. Теперь метадон в растворе как раз является терапевтической нормой и его назначение не сопряжено с конфликтными моментами, как это нередко случалось ранее.
Социальные и экономические факторы, которые всегда следует принимать во внимание, также претерпели за эти годы существенные изменения. Как отмечается у Хартнолла и др., наркоманы редко оказывались безработными по независящим от них причинам. При желании пациенты без особых усилий находили работу или получали возможность пройти курс профессионального обучения.
Важность получения работы для лиц, прекративших потребление опиатов, и, стало быть, кардинально изменивших образ жизни, лишний раз напоминает о необходимости более критического отношения к результатам клинических исследований, проводившихся в одном месте, если применять их на практике приходится совсем в других обстоятельствах.
Описательный подход
Такие исследования сами по себе могут представлять и интерес, и значимость, но вряд ли в состоянии выявить некие важные причинно-следственные зависимости, ибо не существует контрольных групп, для сравнения с тем, что было получено при работе с лицами, ставшими объектом последования. Например, в Америке в 1993 году при обследовании 633 пациентов, проходивших заместительную терапию на метадоне, было установлено, что лица, получавшие более высокие дозы метадона, были менее расположены принимать героин. Но на основании этого было бы ошибочно приходить к заключению, что повышенные дозы метадона всегда побуждают пациентов проявлять меньший интерес к героину. Вполне вероятно, что тут могут существовать и иные объяснения.
Зависимость между величиной дозы метадона и употреблением героина. Взято из исследования Болла и Роуза, 1991 г. (см. график).
% пациентов, употребляющих героин (в последние 30 дней)
доза метадона (в мг) График
Дескриптивные исследования вроде этого интересны, полезны, наводят на размышления и ставят вопросы, ответы на которые могут быть полезны при проведении экспериментального исследования. В данном случае был проведен эксперимент, где сопоставлены реакции пациентов на ежедневные дозы метадона в 0 мг, 20 мг и 50 мг, причем было установлено, что более высокие дозы гораздо эффективнее подавляют пристрастие к героину.
Эта гипотеза, возникшая при описательном исследовании, получила подтверждение в ходе контролируемого эксперимента со случайной выборкой.
Некоторые вопросы могут быть рассмотрены только посредством описательного исследования. Например, Хаббардидр. провели весьма обширное обследование 1175 потребителей наркотиков, которые с 1979 по 1981 годы пытались избавиться от наркозависимости в рамках одной из программ (общим числом 4), действующих в США. Исследователи наблюдали за этими пациентами от трех до пяти лет после завершения ими курса, чтобы сравнить результаты трех совершенно разных подходов.
• Заместительная терапия (метадон).
• Программы "жизнь без наркотиков" (в условиях стационара).
• Программы амбулаторной терапии (без назначения наркотиков).
Невозможно (хотя, конечно, это было бы крайне полезно) провести такое исследование в виде эксперимента со случайной выборкой. Тем не менее, полученные при описательном анализе данные в высшей степени интересны и, в свою очередь, подводят к интересным вопросам, требующим ответов.
Самым любопытным выводом следует считать то, что все эти три подхода, несмотря на свою очевидную несхожесть, в конечном итоге приводили к весьма схожим результатам. Оказалось, что самым надежным показателем успеха является количество времени, затраченного на прохождение курса. Фактор времени таким образом, оказался гораздо важнее типа терапии.
Вполне возможно, что главное в курсах лечения – это то, что они представляют пациентам возможность (каждый, разумеется, по своему), подвергаясь терапии, в то же время скорректировать свое поведение, и чем больше времени оказывается в распоряжении пациента на то, чтобы оставить старые привычки и выработать новые стереотипы поведения. Тем больше вероятность того, что эти стереотипы закрепляются и сохраняются и по окончании курса терапии и, в свою очередь, станут катализаторами дальнейших перемен. И хотя в этом исследовании отсутствовал жесткий контроль, присущий экспериментам со случайной выборкой и помогающий четко определить, где причина, и где следствие, оно снабдило специалистов ценными сведениями, дающими обильную пищу для размышления.
Исследования в области детоксикации с использованием метадона
Исбелл и Вогел опубликовали отчет о применении метадона при детоксикации в 1948 году. Они пришли к выводу, что метадон гораздо безопаснее средств, обычно применявшихся в подобных случаях с 1900 года. В те годы были весьма популярны методики с применением препаратов, вызывавших достаточно высокий уровень смертности, а именно:
• Лечение сном (белладонна).
• Лечение сном (бромиды).
• Лечение сном (инсулин).
• Тиоцианат натрия (вызывавший у некоторых пациентов гипнотические состояния). Обзор, составленный в 1938 году, показал, что вышеперечисленные методики либо бесполезны, либо опасны для здоровья (либо и то и другое одновременно), и что наиболее эффективным представляется, рассчитанный на десять дней, курс лечения с применением морфина и кодеина (с постепенным уменьшением дозировок). Метадон представлялся исследователям наименее опасным для здоровья препаратом, чем все названные выше средства.
Большинство исследований по эффективности метадона при детоксикации проводились в Великобритании в условиях стационарного лечения.
Субъективные впечатления по поводу симптомов отмены
Серия исследований, проведенных Майклом Госсопом и его коллегами в Королевской больнице Телем в графстве Кент, была посвящена индивидуальным реакциям на метадон пациентов, проходивших курс детоксикации.
При изучении связи между 21-дневным режимом детоксикации и симптомами отмены у пациентов было установлено значительное нарастание таких симптомов после десяти дней детоксикации, которые достигали пика на двадцатый день (когда пациенты принимали метадон в последний раз). После этого симптомы отмены начинали постепенно угасать, но только еще через двадцать дней они почти сходили на нет. Из этого следует, что пациенты, только прошедшие курс детоксикации, отличаются повышенной уязвимостью.
Дополнительные исследования показали, что интенсивность симптомов отмены зависит не столько от количества опиатов, которые ранее принимали пациенты, сколько от уровня их тревоги. Многочисленные исследования реакции пациентов на малоприятные медицинские процедуры свидетельствуют: основным источником тревоги выступает неопределенность представлений пациентов относительно того, что их может ожидать. Кроме того, в процессе таких исследований было также установлено: объясняя пациентам, что конкретно их ожидает, снимая их неуверенность относительно предстоящего, медикам удается значительно понизить уровень их тревоги.
Грин и Госсоп провели эксперимент с участием 30 пациентов, проходивших детоксикацию, причем пятнадцати из них было объяснено, чего они могут ожидать и испытывать в лечении определенного периода времени в будущем. Те, кто был информирован о предстоящем, в целом испытывали менее острые симптомы отмены и лучше прошли курс.
Программы детоксикации (10 и 21-дневные)
Еще одна серия исследований была посвящена сравнительному анализу двух программ детоксикации (протяженностью в 10 и 21 день). В обоих случаях отмечалась сходная картина возникновения симптомов отмены с той лишь разницей, что острота этих симптомов достигала пика на тринадцатый день при прохождении более короткого курса и на двадцатый – более длительного.
При том, что пациенты, проходившие укороченный курс детоксикации, испытывали более интенсивные симптомы отмены, количество лиц, успешно прошедших курс (70%) примерно соответствовало количеству пациентов, успешно выдержавших 21-дневную программу детоксикации.
Программы краткосрочной детоксикации с использованием метадона и героина
Госсоп и Стренг сравнили реакцию на 10-дневный курс детоксикации с помощью метадона со стороны потребителей героина и метадона. Выяснилось, что потребители метадона испытывали более острые симптомы отмены, особенно в первые десять дней (когда им давали метадон по схеме). Они жаловались на особенно сильную бессонницу, мускульное напряжение, различные боли и общую слабость. Однако несмотря на всех эти болезненные реакции, выраженные у них гораздо отчетливее, чем у потребителей героина, они столь же успешно проходили курс детоксикации.
Детоксикация с помощью метадона (амбулаторное лечение)
Поскольку большинство программ детоксикации реализуется в Великобритании через систему местных наркологических центров, существует мало научных исследований о детоксикации амбулаторных пациентов.
Два эксперимента, проводившихся в местном наркологическом центре Модели, свидетельствуют, что краткосрочные программы детоксикации не приводят обычно к полной абстиненции. Сравнительный анализ успехов амбулаторных и стационарных пациентов (с помощью эксперимента со случайной выборкой) свидетельствует: только 17% амбулаторных пациентов успешно прошли курс, в то время как у стационарных пациентов этот показатель достигал 81%.
Еще одно исследование было посвящено сопоставлению двух курсов амбулаторной детоксикации. Одна группа пациентов в течение шести недель получала метадон по жестко установленной понижающей схеме. Пациенты, составившие вторую группу, имели возможность обсуждать с врачом схему понижения метадона с условием, что по истечении шестинедельного срока доза понизится до нуля. Те, кто получал метадон по жесткой схеме, в три раза успешнее проходили курс детоксикации, чем представители второй группы. Анализ мочи проходивших курс пациентов показал, что у 40% из них имелись признаки употребления других опиатов, но лишь 28% из них успешно выполнили программу.
При том, что такой метод амбулаторной детоксикации не выглядит особо эффективным в смысле достижения полной абстиненции, он, тем не менее, является достаточно полезным инструментом в попытках врачей помочь пациенту осознать природу своей наркозависимости. Результаты могут стать лучше, если в процессе прохождения курса, а также и по его окончании, клиенту будет оказываться необходимая консультативная помощь.
Исследования в области заместительной терапии с использованием метадона
Контролируемые эксперименты со случайной выборкой
В исследовании, проведенном в Бангкоке, были сопоставлены и 45-дневный курс заместительной терапии и 45-дневный курс детоксикации с использованием метадона. Среди тех, кто проходил курс детоксикации случаев самовольного прекращения пациентами лечения было зарегистрировано в шесть раз больше, чем у пациентов, получавших заместительную терапию. Кроме того, анализы мочи показывали: у лиц, проходивших детоксикацию обнаруживались признаки употребления опиатов в 10 раз чаще, чем у тех, кто получал заместительную терапию.
В 1991 году а Нью-Йорке был проведен сравнительный анализ двух групп из числа лиц, ожидавших своей очереди для прохождения обширной программы заместительной терапии. Одна группа получала метадон, другая не получала никакой терапевтической помощи. Число лиц, получавших метадон и бросивших принимать героин, в три раза превышало число лиц, бросивших героин, из второй группы. Похожим образом, представителей первой группы было в два раза больше чем членов второй группы среди тех, кто, дождавшись своей очереди, не утерял желания пройти курс терапии.
Это исследования демонстрируют эффективность заместительной терапии с помощью метадона, даже если последняя не сопровождается помощью консультативного плана.
В США, Гонконге и Швеции было проведено три специальных исследования, где эффективность от терапии с помощью метадона выявлялась при сравнении поведения тех, кто получал метадон, с поведением членов контрольной группы, не получавших никакой терапии. Эсперименты в каждой из стран были проведены сразу после того, как там были введены в действие соответствующие терапевтические программы. Это означало, что участники контрольной группы просто не имели возможности ранее получить соответствующую помощь – что исключает серьезную проблему этического свойства, когда по тем или иным причинам наркозависимым лицам отказывается в прохождении курса лечения, который, как им известно, в состоянии принести серьезное облегчение.
К каждому из экспериментов привлекались лица, которые:
• на данный момент являлись потребителями опиатов;
• употребляли опиаты не менее четырех лет;
• после, по крайней мере, одного периода реабилитации снова вернулись к наркотикам. В американском эксперименте было сопоставлено поведение лиц, получавших заместительную терапию, с поведением тех, кто ожидал очереди на лечение. После года наблюдений оказалось, что лица, не получавшие терапии, в 97 раз чаще принимали героин и в 53 раза чаще попадали в тюрьму, чем те, кто проходил курс лечения.
Экспериментальные исследования в Гонконге строились на сопоставлении поведения тех, кто в ходе заместительной терапии получал метадон, и тех, кому его назначали, но реально давали не препарат, а плацебо, нейтральное вещество, имитирующее наркотическое средство. В этом эксперименте участникам "группы плацебо" первоначально давали метадон, но затем постепенно уменьшали дозировки и переводили на плацебо. Все пациенты получали консультативную помощь, но по окончании трехлетнего срока наблюдений было установлено, что участники группы плацебо в 63 раза чаще исключались из программ, так как употребляли незаконный героин.
В шведском эксперименте сравнивались показатели группы, члены которой получали метадон и проходили курс реабилитации в сочетании с профессиональным обучением, с контрольной группой, не получавшей ни терапевтической, ни консультативной поддержки. По истечение двухлетнего периода выяснилось, что члены первой группы в 38 раз чаще прекращали незаконное употребление героина, чем представители второй группы.
Эти три исследования в своей совокупности убедительно показали, что заместительная терапия с помощью метадона весьма эффективна как средство снизить незаконное потребление наркотиков, и уменьшить связанные с этим опасности для здоровья, а также помешать криминальной активности тех, кто страдает наркозависимостью.
Длительность и эффективность терапии
В 1989 году Хаббард возглавил исследовательскую группу, которая провела обзор ситуации с лечением от наркозависимости в США. Было установлено: чем больше времени уходит на курс лечения (но не менее трех месяцев), тем более положительнее результаты это приносит.
Это может свидетельствовать о действенности фактора самоотбора – успех ожидает более мотивированных пациентов, готовых тратить больше времени на лечение. С другой стороны, это может означать также и то, что любая терапия сама по себе достаточно эффективна и чем дольше пациенты лечатся, тем устройчивей и необратимей их прогресс.
Нисвандер и Доул в своих новаторских экспериментах предлагали пациентам достаточно большие дозы (от 80 мг метадона в день) для установления так называемой "фармакологической блокады". Они исходили из теоретической предпосылки согласно которой, чем больше метадона принимает пациент, тем сильнее и надежней блокируются в его организме все рецепторы опиатов, и в результате дополнительно принимаемый героин не оказывает никакого эффекта.
Впоследствии, однако, в США при такой терапии применялись меньшие дозы метадона. В описательных исследованиях, однако, подчеркивалось: чем больше дозировки метадона, тем меньше вероятность потребления героина. Национальный институт наркологии в США рекомендует в качестве минимальной эффективной дозы 60 мг метадона ежедневно.
В Великобритании, однако, принято назначать менее высокие дозы. В основе этого подхода лежит убеждение, что метадон следует назначать в количествах, минимально необходимых для снятия симптомов отмены, а также для того, чтобы избежать прочих традиционных рисков (например, передозировки или вероятности проникновения "лишнего" метадона на черный рынок).
Трудно сказать, насколько привилась в Великобритании гипотеза Нисвандер-Доула о необходимости значительных доз метадона для создания "фармакологической блокады". Как известно, в Соединенном Королевстве "уличный героин" бывает гораздо чище, чем в США, и, следовательно, он действует на организм куда эффективнее, преодолевая самые разные "фармакологические блокады".
В 1993 году Стрейн с коллегами провел двойной слепой эксперимент, проверяя, как действуют суточные дозы в 0, 20 и 50 мг метадона (принимаемые в течение 20 дней). Чем выше была доза, тем с большей вероятностью пациенты продолжали лечение и тем охотнее сокращали они потребление незаконного героина. Это лишний раз подтвердило гипотезу о том, что эффективность терапии зависит от дозировки метадона, причем если она превышает 50 мг в день, результаты оказываются более положительными.
Использование метадоновой терапии в качестве стимула для сокращения употребления прочих наркотиков
Весьма серьезной проблемой в связи с терапией посредством метадона оказывается то, что, сокращая потребление героина, некоторые пациенты продолжают тайком принимать такие наркотики, как бензидиазепины или алкоголь.
Одним из способов уменьшить вероятности приема других наркотиков выступает способность врача систематически демонстрировать пациенту связь между уменьшением приема наркотиков и большей его стабилизацией. Среди многих способов стимулирования пациента следует назвать большую частотность отпуска метадона через аптеки (в Соединенном Королевстве) или выдачу его на руки для приема дома (в США).
В одном контролируемом эксперименте со случайной выборкой половина пациентов, которые дополнительно принимали наркотики, получала метадон "на руки" для приема дома (после того, как анализы мочи засвидетельствовали отсутствие в организме героина), вторая половина получала на руки аналогичные дозы, но независимо от результатов анализов. Из тех, кто получал метадон на руки "в награду" за положительные сдвиги и более трети пациентов впрямь удалось добиться улучшения, чего не смог сделать ни один представитель контрольной группы.
Сокращение потребления наркотиков из группы бензодиазепинов, приводит к заметному улучшению психического состояния наркозависимых лиц, позволяя им добиваться новых улучшений в поведении, нормализовать свою жизненную деятельность. Систематическое моральное стимулирование пациентов, принимающих метадон, – простой и безопасный способ понижения вероятности употребления дополнительных наркотиков теми, кто проходит метадоновую терапию.
Программы заместительной терапии (описательные исследования)
Неоднократно предпринимались попытки провести различия между различными программами заместительной терапии с помощью метадона для определения наиболее эффективных из них. Разумеется, все они различаются с этой точки зрения, но в исследованиях такого рода лишь делаются попытки выявить факторы, определяющие самые существенные различия.
В своем очень важном исследовании Болл и Росс самым детальным образом проанализировали шесть таких программ, провели независимое обследование 633 пациентов мужского пола, после чего, год спустя обследовали вторично 507 человек из этих 633. Они установили общее улучшение состояния обследуемых, но также констатировали существенные различия между программами. Так 71% от общего числа обследованных перестал употреблять наркотики путем инъекций, но внутри каждой из программ такое соотношение могло колебаться от 43% до 90%.
Наиболее высокие показатели были характерны для программ с хорошо налаженной системой консультативной помощи и ориентации на заместительную терапию и реабилитацию. Была также установлена зависимость между более высокими дозами метадона и понижением потребления героина.
Эти выводы при отсутствии претензий на "абсолютную истину" указывают на важность психосоциальной терапии и правильного дозирования метадона. Их справедливость была затем уже подтверждена клиническими экспериментальными опытами, о которых шла речь выше.
Консультативная помощь, социально-психологическое вмешательно и перемены к лучшему
Программы, которые предлагают пациентам услуги такого рода, как правило, демонстрируют лучшие результаты по сравнению с "чисто фармакологическими" курсами. Первоначально схемы терапии, разработанные Нисвандер-Доулом, содержали моменты реабилитационного плана. Экспериментальные исследования, сопоставившие три уровня социально-психологической помощи в сочетании с назначением метадона, показали: чем интенсивнее консультативная помощь, тем выше общие результаты. Проверки уровня потребления метадона через анализы мочи и собеседования явно недостаточно. Включение в программу консультативной помощи привело к уменьшению в два раза положительных реакций на незаконные опиаты. Дополнительные услуги психологического и социального порядка еще более способствовали уменьшению незаконного потребления наркотиков (что подтвержали анализы мочи пациентов), а кроме того:
• снижали потребление алкоголя;
• помогали в поисках работы;
• предотвращали криминальную активность;
• улучшали психическое здоровье.
Поскольку все пациенты проходили один и тот же курс метадоновой терапии, зафиксированные различия связаны именно с типами социально-психологической помощи. По сравнению с Соединенными Штатами пациенты в Соединенном Королевстве, проходящие курс лечения метадоном, получают гораздо менее интенсивгную поддержку социально-психологического порядка.
Программы, которые разрабатываются исходя из тезиса о том, что зависимость от опиатов – недуг хронический и что лечение метадоном – долгосрочный процесс, прежде всего необходимый для достижения стабилизации, оказываются в целом эффективнее программ краткосрочных, ориентированных на абстиненцию. Кроме того, не раз отмечалось, что консультативная помощь, носящая обязательный характер и не ориентированная на конкретного пациента, порой не только не приносит положительных результатов, но и вовсе оказывается контрпродуктивной.
Резюме
• Всегда следует иметь в виду, что научно-исследовательская деятельность связана с многочисленными социальными и историческими факторами, оказывающими на нее определенное давление.
• Как это часто бывает с фармакологическими методами лечения, действенность терапии с помощью метадона зависит не от одного лишь метадона. Психологические и социальные составляющие играют особую роль в достижении успеха.
• Правильно налаженная система снабжения пациентов метадоном при долгосрочных терапевтических программах вносит порядок в хаотический образ жизни потребителей опиатов, будь то получение метадона в аптеках или (как это принято в Соединенных Штатах) при ежедневном посещении соответствующих учреждений для прохождения курса.
• Стимсон и Оппенгеймер сделали весьма интересное наблюдение, отметив, что "система клиник с их ограничениями, социально обусловленными подходами, терапевтическими курсами и контролем заставляет очень многих пациентов вести стабильное существование. Стабилизация, следовательно, определяется не столько самим фактом употребления или неупотребления наркотиков, сколько созданием социальной среды, в которой к ним обеспечен законный доступ".
• Сотрудники наркологических служб, как и многие их клиенты, порой оказываются в плену "химического мышления". Иначе говоря, они настолько зацикливаются на самих наркотиках, что оказываются не в состоянии оценить по достоинству нефармакологические аспекты метадоновой терапии.
• Принятие решения о выборе терапевтической программы для того или иного пациента должно, по возможности, основываться на тщательном анализе того, что лучше всего походит данному индивиду с учетом того, что обычно приносит хорошие результаты.
• Выводы, полученные в рамках научных исследований, следует увязывать с практической деятельностью британских наркологов. Эти рекомендации ученых необходимо учитывать при принятии конкретных решений.
• Научные исследования подтверждают справедливость гипотезы о том, что заместительная терапия гораздо эффективней, чем отсутствие терапии или применение плацебо для сокращения незаконного потребления героина и прочих наркотиков, а также профилактики криминальной деятельности. Те, кто получает такую терапию, реже оказываются в местах лишения свободы.
• Одной лишь детоксикации бывает недостаточно чтобы обеспечить долговременное улучшение.
• В течение шести месяцев после курса детоксикации и социально-психологической терапии в стационарных условиях (в рамках системы Британского здравоохранения) обычно до 50% наркозависимых больных не принимают опиатов. Прохождение лечения в условиях, где помощь оказывают менее квалифицированные кадры, соответственно дает худшие показатели.
• Десятидневный курс детоксикации в стационарных условиях может вызывать у пациентов более острые отрицательные реакции, но по своей эффективности не уступает курсу протяженностью в 21 день.
• Положительный эффект заместительной метадоновой терапии сохраняется на протяжении всего курса. Для некоторых пациентов такие положительные результаты не менее важны, чем успех, достигнутый в следствие реабилитации в условиях стационара.
• Положительный эффект от терапии может быть усилен разными способами. Это и продолжительная заместительная терапия, и назначение более, а не менее, высоких доз метадона, и при составлении программ на заместительную терапию, а не на абстиненцию, консультативная помощь, социальная терапия, использование различных социально-психологических стимулов для снижения незаконного потребления прочих наркотиков и пр.
.gif)
