Эндрю Престон (отрывок из книги МЕТАДОН)
Именно этот вопрос и не дает покоя обратившемуся за помощью, заставляя его выказывать тревогу, гнев или вообще вести себя агрессивно, угрожая покончить с собой, или пойти на преступление, если ему не будет обеспечен доступ к наркотическим средствам.
Порой пациенты заявляют, если им не будет прописан наркотик, то врач будет виноват в том, что он примет слишком большую дозу опиата или проникнет в аптеку, чтобы получить необходимое средство и т.д. Тем не менее, всем, кто работает с наркозависимыми лицами, следует исходить из того, что за потребление наркотиков и связанное с этим поведение ответственность несет именно пациент, а вовсе не вы. Если четко и ясно установить границы, в которых вы оба действуете, это заметно уменьшит вероятность непредсказуемых и антисоциальных поступков со стороны клиента – он поймет, что все его угрозы не помогут ему добиться требуемого Полезно постараться внушить клиенту, что вы видите свою профессиональную задачу именно в том, чтобы ему помочь, и что если и впрямь имеет смысл прибегнуть к метадоновой терапии, дозы будут такими, какие необходимы для улучшения его состояния. Если вы сами не можете выписать метадон, то объясните, в каких отношениях находитесь с теми, кто имеет на это право, а также какую роль играет собеседование в выборе терапии
Клиент, который понимает, что вы в принципе готовы назначить метадон – или организовать такое назначение, если сочтете его необходимым и полезным, — будет вести себя менее скованно и охотнее пойдет с вами на контакт Именно поэтому важно рассказать клиенту, сколько времени уходит на то, чтобы выполнить все необходимые формальности и удовлетворить просьбу о назначении метадона.
Ни в коем случае не поддавайтесь давлению со стороны клиента и не делайте того, что вам кажется неверным. Дайте понять, что вы оставляете за собой право вынести профессиональное заключение о нецелесообразности назначения метадоновой терапии (или о необходимости ее прекращения), если, на ваш взгляд, она не имеет в данном случае терапевтической ценности
Честность
Постарайтесь убедить клиента в том, что вы не собираетесь уменьшить в два раза полученные от него данные о потреблении наркотиков и, стало быть, ему вовсе ни к чему завышать показатель вдвое Такое заявление, возможно, станет для клиента большим сюрпризом и он не поверит в вашу искренность а потому будьте готовы к тому, что история потребления наркотиков. которую вам расскажут, окажется несвободна от преувеличений
Тем не менее, важно сделать все возможное для установления между вами и пациентом честных доверительных отношений, в то же самое время не упуская из вида ряд важных "индикаторов истины" и задавая вопросы о его отношении к наркотикам самыми разными способами.
Конфиденциальность
Клиентам важно удостовериться, что, выслушав их, вы не вступите тут же в контакт с полицией, их родителями и пр Коль скоро человек соглашается на передачу вам сведений сугубо личного характера, он имеет право узнать, как вы и ваша организация трактуете понятие "конфиденциальность"
Имеет смысл затронуть эту тему дважды – в начале и конце собеседования. Сначала в самых общих чертах, а в конце уже можно обсудить конкретные моменты какие из полученных вами сведений вы можете передать третьим лицам, кому именно и каким образом это сделать лучше всего
Вопрос конфиденциальности будет также затронут в разделе 10 – Практические аспекты метадоновой терапии
Пользуйтесь стандартными опросными листами!
Каждое учреждение должно иметь свои стандартные опросные листы Это помогает удостовериться
– что в ходе собеседования вы ничего не упустили из виду,
– что все клиенты проходят аналогичный опрос, независимо от того, кто его проводит;
– что у вас есть письменное подтверждение того, что вы сделали, и объяснения, зачем это делалось.
Ниже приводится анкетная форма, которая может стать основой для опроса
Можно использовать регистрационные бланки Министерства внутренних дел и местных наркологических центров для записей текущего отношения клиента к наркотикам, но они не могут заменить собой тщательно разработанную систему вопросов и регистрацию ответов
За многие годы работы специалисты разработали ряд полезных методик для опросов и диагностики Среди них следует назвать
• Leeds Dependence Questionnaire
• The Substance Abuse Assessment Questionnaire " The Seventy of Opiate Dependence Questionnaire
• The Diagnostic and Statatistical Manual of American Psychiatric Association, 4′l‘edlllon
При этом использование этих методик позволяют получить достаточно четкие и достоверные представления об уровне наркозависимости клиентов/пациентов. Разумеется далеко не все они "идут навстречу" пациенту или специалисту Если последние не достаточно знакомы с техникой применения этих пособий, сулимые ими преимущества могут оказаться утраченными при достаточно формальном общении с пациентом. Тем не менее, некоторые из упомянутых пособий -например Leeds Dependence Questionnaire – легки, просты и надежны.
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (образец)
Общая информация
Собеседование проводил Дата собеседования
Анализ мочи на наркотики да/нет
Фамилия дата рождения возраст
Адрес
Врач общей практики
Кто направил в наркологическую службу
Другие службы, с которыми связан пациент (соцобеспечение, Комиссия по делам условно осужденных и пр.)
Отношения с законом (находится ли под следствием и пр.)
История потребления наркотика
Потребляемый наркотик(и)
Обычное количество
Основной наркотик
Прочие наркотики
Алкоголь – норма потребления – в день в неделю
Способ употребления наркотиков
Инъекции наркотиков
В каком возрасте впервые возник интерес к наркотикам
Название наркотика
История и способ употребления
Периоды абстиненции/причины рецидива
Личные сведения
Биография
Работа
Психическое здоровье
Физическое здоровье
Текущая ситуация
Какие события послужили причиной обращения.
Мотивация обращения
Семейное положение
Характер проблем, волнующих пациента/клиента
Предположения пациента/клиента относительно причин употребления им алкоголя/наркотиков и ожидаемая помощь
Общее впечатление от пациента/клиента Заключение
Работа с опросным листом
При собеседовании с лицом, обратившимся с просьбой о назначении метадона, следует уделить внимание следующим моментам:
– общая информация,
– история употребления наркотиков,
– биографические сведения;
– физическое и психологическое состояние, социальное положение;
– причины обращения;
– выводы
В этом разделе внимание уделяется опросному листу, который заполняет специалист при обращении в наркологическую службу лиц, страдающих наркозависимостью Речь пойдет о том, как лучше получить необходимые сведения Причем далеко не всегда это удается сделать путем прямых вопросов
Вопросов, впрочем, в таких ситуациях приходится задавать множество Отчасти это объясняется тем, что потребители наркотиков далеко не всегда отличаются откровенностью относительно определенных сфер своей жизни Это, впрочем, не удивительно. У многих из них сохранились не самые приятные воспоминания относительно общения с работниками здравоохранения и служб наркологической помощи Поэтому, если вы не будете проявлять настойчивость, задавая вопросы, то не узнаете много важного, или узнаете, но слишком поздно’
Сведения общего характера
Пациенты, обратившиеся за помощью, нередко находятся в состоянии повышенной тревоги. Поэтому сбор сведений общего характера полезен еще и тем, что помогает им расслабиться и постепенно включиться в процесс общения
Другие организации
Следует выяснить, с какими другими организациями находится в контакте ваш клиент Это, с одной стороны, позволяет установить степень серьезности его проблем, а с другой, определить, при участии клиента, с какими из названных организаций вы будете поддерживать контакт
Взаимоотношения с законом
Нередко стимулом обращения в наркологическую службу выступает боязнь клиента оказаться в местах лишения свободы Чем раньше вам удастся выявить наличие такой проблемы, тем проще будет составить график работы с клиентом – фактор времени тут может оказаться определяющим. Так или иначе, вам следует установить в деталях
– какие обвинения выдвигаются против клиента,
– находится ли он под следствием,
– не отбывает ли он приговор условно.
История употребления наркотиков Наркотик(и), потребляемые теперь
Нередко потребители героина также принимают и другие наркотические средства Причем они могут считать употребление ими бензодиазепинов, чем-то малосущественным и умолчать об этом, если им не задать прямой вопрос. Важно также установить, не принимают ли они какие-то иные наркотики по назначению врача.
Основной наркотик
При собеседовании крайне существенно выяснить основной потребляемый наркотик Это нужно для оценки состояния клиента и подбора оптимального варианта терапии посредством метадона Если вы рассматриваете возможность такой терапии, то должны убедиться в правильности решения. Так, нецелесообразно назначать метадон тем, кто’
– не попал в зависимость от опиатов,
– употребляет такие не имеющие отношения к опиатам средства, как амфетамины, кокаин или алкоголь
Определение уровня потребления опиатов
Наиболее важным моментом в общей процедуре оценки ситуации является определение уровня потребления опиатов обратившимся, поскольку при назначении ему метадона и определении нужной дозировки необходимо учитывать, какое количество опиатов он в данный момент потребляет.
Подробнее об этом пойдет речь в разделе 8 – Как правильно рассчитать начальную дозу.
Когда при принятии решений приходится по необходимости полагаться на то, что тебе считают нужным сообщить пациенты/клиенты, следует учитывать ряд факторов, которые в состоянии создать трудности при оценке
Клиенты нередко
• Исходят из убеждения, что количество назначаемого им метадона будет определяться количеством потребляемых им опиатов
• Полагают, что сведения, ими сообщенные, будут сочтены преувеличенными, а потому умышленно завышают количество потребляемых опиатов, чтобы компенсировать вероятные "урезания"
" Сообщая о количестве потребляемых опиатов, исходят из того, сколько принимают в свои "хорошие дни"
Учитывая вышеизложенное, к проблеме уровня потребления опиатов есть смысл возвращаться несколько раз в ходе собеседования. Ниже предлагается четырехступенчатая модель такой оценки.
В ходе собеседования по мере того как клиент утратит первоначальную напряженность, постарайтесь затронуть следующие моменты, сгруппированные, как это демонстрируется ниже. Слово "героин" можно заменить названием того конкретного наркотика, который употребляет обратившийся.
Стадия 1
Сколько героина вы принимаете в день? Сколько героина вы приняли вчера7 Сколько героина вы принимаете в среднем за неделю? Сколько героина вы приняли сегодня’
Стадия 2
Сколько дней в неделю вы принимаете героин? Как вы себя чувствуете после приема?
Сколько времени проходит после приема, когда у вас возникает потребность в новой дозе” Какие симптомы отмены вы испытываете в данный момент? Какие вообще бывают симптомы?
Стадия 3
Сколько героина вы приобретаете за один раз?
Сколько платите за 1 грамм?
В какую сумму в день обходится вам ваше пристрастие?
Какое максимальное количество героина в день вы приняли на прошлой неделе?
Сколько дней на прошлой неделе вы принимали какие-либо опиаты?
Стадия 4
Сколько вы тратите в неделю на героин? Сколько героина вам необходимо в худшие дни? Сколько раз в день вы принимаете героин? Когда в последний раз вы проели день без опиатов? Случалось ли вам обходиться без опиатов более трех дней?
Тот, кто не является потребителем опиатов, вряд ли сможет дать на эти вопросы четкие, не противоречащие друг другу ответы Если же ваш клиент действительно принимает опиаты, его ответы помогут вам воссоздать общую картину потребления без специальной подготовки крайне сложно систематически лгать по столь широкому спектру вопросов
Алкоголь
У незначительного числа лиц, обращающихся с просьбой выписать им метадон, есть проблемы с алкоголем Для некоторых из них основная притягательность метадона заключается в его способности усиливать эффект от алкоголя
В таких случаях необходимо четко объяснить клиенту задачи терапии
Взаимосвязь между употреблением опиатов и алкоголя должна четко представляться как клиентом, так и сотрудником наркологической службы и если первым следует избегать неоправданного внимания к опиатам, то последние должны проявлять осторожность при назначении метадона
Для многих потребителей опиатов крайне полезно наглядно представить себе, какую проблему являет их увлечение спиртным (с точки зрения количества выпиваемого и вреда, который это сулит их здоровью)
Общий характер потребления наркотиков
Установив общее количество потребляемых клиентом наркотиков, вы также должны составить для себя представление о характере потребления Следует определить, является ли прием наркотиков
– экспериментальным (тяга к новым ощущениям),
– для развлечения прием происходит от случая к случаю и в целом контролируется,
– неодолимым ежедневное употребление при сильной физической и психологической зависимости, без сколько-нибудь реального контроля над собой
Большинство обращающихся за помощью принадлежат к последней категории Что касается тех, кто относится к первым двум, они не нуждаются в метадоновой терапии
Очень важно установить, способ употребление героина
– курение,
– инъекции,
– и то и другое
Также постарайтесь выяснить, в чьем обществе принимается героин
– с друзьями,
– с поставщиками,
– в одиночестве,
– в любой обстановке, был бы наркотик
Проблема дозы
– Величина одноразовой дозы
– Сколько длится каждый "сеанс" принятия наркотика?
– Насколько долго хватает одной покупки’
– Остается ли на yrpo”
Инъекции
Наиболее опасным способом ввода наркотика в организм традиционно считается инъекция Попадая непосредственно в кровь, наркотик тем самым минует все естественные защитные сооружения организма
Тот, кто вводит себе наркотик с помощью уколов, рискует гораздо больше тех, кто принимает его в виде таблеток или растворов Те, кто прибегают к инъекциям, рискуют получить ту или иную инфекцию, принять чрезмерную дозу, могут также через шприц получить или передать заразную болезнь
Итак, инъекции таят в себе немало различных опасностей и дело не в только в то разные люди могут пользоваться общим шприцем. При оценке общего состояния пациента необходимо уделить особое внимание проблеме инъекций. Следует предоставить обратившемуся за помощью возможность детально обсудить этот вопрос с врачом/сотрудником наркологической службы. Сотрудник наркологической службы должен осмотреть традиционные зоны инъекций установить наличие или отсутствие следов от уколов. При наличии таковых надо oбязaтeльно проверить, нет ли у клиента/пациента признаков инфекции или прочих осложнений, вызваных инъекциями наркотиков,
История потребления наркотиков
При оценке состояния клиента весьма существенно восстановить в подробностях историю потребления наркотиков обратившегося в службу, чтобы оценивать его нынешнее к ним отношение в правильном контексте.
Поинтересуйтесь, какие другие наркотики принимал ваш клиент, в том числе и с чего именно начинал. Установите детали, связанные с таким приемом.
– В каком возрасте клиент впервые начал употреблять наркотики
– Характер приема (от первого опыта до настоящего времени)
-Причины, побудившие клиента попробовать наркотик
– Причины, заставляющие клиента продолжать прием наркотиков
-Как прием данного наркотика связан с употреблением других наркотических средств
-Когда (и почему) был прекращен прием данного наркотика
Если у клиента были периоды воздержания от наркотиков, поинтересуйтесь
• Какова была протяженность таких периодов
• Какие именно симптомы отмены испытывались
• Чем был заменен данный наркотик
• Что побудило возобновить его употребление
Информация о периодах, свободных от наркотиков, и причинах возврата к ним может оказаться весьма полезной при планировании будущей терапии.
Коль скоро клиент имеет склонность переходить от одних наркотиков к другим, оказываясь в зависимости от вновь избранного средства (особенно если это алкоголь или бензодиазепины вряд ли ему поможет метадоновая терапия средней или длительной протяженности (особе если он не откажется от своих прежних привычек).
Биография
Терапия с помощью метадона должна рассматриваться в общем контексте социально-психологической помощи. Внимание к фактам биографии клиента вызвано отнюдь не празд любопытством: проблемы, уходящие корнями в прошлое клиента, имеют большое значение разработке плана лечения.
Разумеется, количество и качество информации, связанной с личной жизнью клиента определяется и его психологическим состоянием, и тем, насколько удачно установили вы с контакт в ходе первой встречи. Если при первом знакомстве с клиентом не удается получит необходимые сведения такого плана, этим можно заняться во время следующего собеседования
В ходе такого собеседования всегда полезно задавать прямые вопросы – как это npинято на консультациях в рамках социально-психологической помощи и психиатрическом освидетельствовании. Обычно речь заходит о следующих темах:
– раннее детство
– отношение родителей
– переезды с места на место, учеба
– случаи жестокого обращения со стороны взрослых
– отношения с окружающими
-брак
– работа/отсутствие работы
Речь также может зайти и о других аспектах личной жизни, названных ниже.
Криминальные проблемы
Значительное меньшинство потребителей опиатов привлекались к уголовной
ответственности. Осложнения с законом носят достаточно разнообразный характер – от условных приговоров за хранение и продажу наркотиков до лишения свободы за серьезные правонарушения, связанные с употреблением наркотиков:
– кражи
– ограбления
– преступления с применением насилия (последние могут создавать значительные проблемы) Анализ истории правонарушений клиента и их последствий (привлечение к
ответственности, осуждение и пр.), среди прочего, позволяет определить серьезность пристрастия его к спиртному-так как правонарушения, совершенные в состоянии алкогольного опьянения, указывают на наличие значительных проблем в этой области.
Психическое здоровье
Сведения о депрессиях, психозах и прочих психических расстройствах также очень важны при оценке состояния клиента, так как указывают на области, где в будущем у клиента могут возникнуть осложнения.
Кроме того, нужно установить, не находился ли клиент на лечении в психиатрических больницах, не пытался ли совершить самоубийство и не принимал ли наркотики в чрезмерных дозах. См. также раздел 11: Метадоновая терапия для групп с особыми потребностями.
Физическое здоровье
Многие потребители опиатов имеют низкие доходы, ведут нездоровый образ жизни и слабо поддерживают контакты с организациями системы здравоохранения. Возникающие у них проблемы со здоровьем могут являться как результатом потребления опиатов, так и следствием их хаотического образа жизни.
Во время собеседования следует выяснить, какие проблемы со здоровьем возникали у клиента в прошлом, какие беспокоят его в настоящем – и сделать прогноз относительно потенциальных заболеваний в будущем. Обычно достаточно задать клиенту вопрос о его общем самочувствии, но в принципе старайтесь не упускать из вида:
• ВИЧ/СПИД. Все те, кто оказывает профессиональную помощь потребителям опиатов, должны иметь четкое представление о признаках и симптомах СПИДа.
• Нарушение работы печени – как следствие перенесенного гепатита В или С, или злоупотребления алкоголем.
• Незалеченные заболевания грудной клетки – типичное явление среди потребителей опиатов с их угнетенным кашлевым рефлексом. Тем более, что большинство из них – заядлые курильщики.
• Потеря веса.
• Проблемы психиатрического/неврологического плана – эпилепсия, черепно-мозговые травмы, проявления психопатического характера.
• Пищеварение: многие потребители опиатов страдают запорами.
• Локализованные очаги инфекции (абсцессы и пр.).
• Стоматологические проблемы.
• Беременность.
Не следует упускать из вида и то, что у потребителей опиатов вполне могут быть различные повреждения и заболевания, протекающие в скрытой форме, так как опиаты выполняют роль анальгетиков. Поэтому для выводов об общем состоянии обратившихся за наркологической помощью, необходим осмотр врача.
Текущие обстоятельства
События, послужившие поводом для обращения
В этом разделе обсуждается несколько тем, которые помогают яснее представить причины, побудившие потребителя опиатов обращаться за помощью, а также определить, какие случаи и организации в состоянии наилучшим образом отреагировать на его проблемы.
Отыскать мотив
Крайне важно определить, почему ваш клиент решил именно сейчас обратиться за помощью. Это позволит вам понять, в каком направлении и почему он хотел бы изменить свою жизнь Это, в свою очередь, даст вам возможность определить цели и задачи терапии
Семейное положение
Чтобы оказать потребителю опиатов необходимую помощь, нужно четко представлять семейное положение клиента и круг его знакомств. Для этого следует задать ему вопросы следующего содержания:
• Как потребление наркотиков отражается на семье потребителя?
• Приводило ли это к нарушению нормальных отношении?
" Что думают члены семьи потребителя наркотиков об употреблении наркотиков7
• Проявляют ли они озабоченность, страх?
• Нуждаются ли они в помощи и поддержке их позиции?
" Способны ли они оказать помощь и поддержку своему наркозависимому родственнику?
Дети
Проблемы у родителей, потребляющих наркотики, подробно обсуждаются в разделе 11. Метадоновая терапия для групп с особыми потребностями.
Важно при первом собеседовании определить, есть ли у клиента родительские обязанности и если да, то насколько успешно он их выполняет.
Социальные контакты
В этом плане важно задать такие вопросы.
• Есть ли у вашего клиента друзья, которые не имеют никакого отношения к наркотикам или вся его жизнь строится вокруг наркотиков и наркоманов?
• Имеется ли работа (или перспективы ее получения)? " Есть ли вашего клиента интересы и занятия, не имеющие никакого отношения к наркотикам?
• В состоянии ли ваш клиент завязать и поддерживать отношения? Ответы на эти вопросы помогут вам понять, насколько важную роль играют в жизни вашего
клиента наркотики и на что (или кого) именно он непрочь опереться, если планирует отказаться от
них
Финансы
Финансовое положение клиента – важный показатель его ситуации Многие занимаются продажей наркотиков, чтобы окупить свое потребление Многие оказываются в долгах или начинают заниматься криминальной деятельностью.
Те, кто потребляют в Соединенном Королевстве в среднем 1 грамм героина в день, тратят на это до 300 фунтов в неделю – или приобретают наркотики иным путем – меняя героин на вещи или работая в незаконной сексуальной индустрии
Клиент может испытывать немалые беспокойства относительно долгов – как из-за наркотиков, так и по причине обычных бытовых проблем Не исключено, что ему необходимо выговориться по этому поводу
Оценка состояния клиента и ее объективное подтверждение
Крайне важно как можно скорее отправить образец мочи клиента для проверки на наличие следов наркотиков в лабораторию или провести экспресс-анализ непосредственно во время собеседования
Если такой анализ окажется положительным, то это станет очень серьезным аргументом для всех, кто так или иначе имеет отношение к сложившейся ситуации
Особенности проведения таких анализов обсуждаются в разделе 10 Практические аспекты метадоновой терапии.
Контакты с другими организациями данного профиля (разумеется, с согласия клиента), полезны как для подтверждения сведении, сообщенных клиентом, так и для выработки скоординированного подхода к решению его проблем Осмотр "зон инъекций" в поисках характерных следов от уколов может подтвердить факт приема клиентом наркотика через инъекции, хотя некоторые наркоманы, действуя с удивительной ловкостью, делают уколы, практически не оставляющие следов на коже. Тем не менее, описание количества и размеров "зон", а также характерных покраснений и гематом может оказаться вполне полезным фактором при выборе терапии
Наблюдение поведения клиента в состоянии "отмены" или после приема очередной дозы метадона также, позволяет с достаточной объективностью определить наркозависимость Впрочем, многие потребители опиатов (в особенности те, ето принимает незаконный героин), не всегда демонстрируют классические – по учебнику – симптомы отмены, даже через восемнадцать часов после приема последней дозы.
Резюме
• Всесторонняя оценка состояния потребителя опиатов – важный компонент в успешном лечении наркозависимости.
• Метадон относится к числу "контролируемых лекарственных средств" с высоким потенциалом наркозависимости, кроме того, даже относительно низкие дозировки могут привести к смертельному исходу. Следовательно, его надлежит назначать только тем, кто действительно принимает опиаты, причем все назначения должны быть тщательно продуманы и опираться на терапевтическую четкую программу с ясно очерченными целями.
• Если у специалиста возникают сомнения относительно целесообразности назначения метадона, уместно вспомнить, что необоснованное назначение чревато гораздо большими опасностями для здоровья клиента, нежели отказ от терапии с помощью метадона
• Даже неспециализированные службы в состоянии обеспечить оценку состояния обратившегося, привлекая к этому специалистов
.gif)
