Темпы распространения эпидемии свидетельствуют о том, что традиционные подходы к профилактике ВИЧ-инфицирования среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в Украине являются неэффективными.
Потребление наркотиков опиоидной группы давно превратилось из чисто медицинской в огромную социальную проблему. Это связанно с преимущественно криминальным происхождением потребляемых наркотиков, а также высоким риском инфицирования ВИЧ, гепатитом В, С и другими инфекциями, передающимися парентеральным путем. На помощь Украине в решении этих проблем пришел Международный альянс по ВИЧ/СПИД в Украине (далее — Альянс), специалисты которого регулярно проводят мониторинг, анализ причин и последствий распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа в нашей стране и администрируют средства, выделенные Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (далее — Глобальный фонд), основной целью которых является профилактика распространения ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся парентеральным и половым путем, а также лечение и уход за ВИЧ-инфицированными пациентами.
По данным Альянса, за последние четыре года количество лишь официально зарегистрированных в нашей стране случаев заражения ВИЧ практически удвоилось и продолжает расти. Темпы распространения эпидемии свидетельствуют о том, что традиционные подходы к профилактике ВИЧ-инфицирования среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в Украине являются неэффективными.
На сегодня около 65% всех зарегистрированных случаев ВИЧ среди взрослых связаны именно с инъекционным потреблением наркотиков. Оценочное количество ПИН в Украине в настоящее время составляет 325–425 тыс. человек, 90% которых страдают опиоидной зависимостью. Исходя из этого, лечение наркозависимости в нашей стране стоит рассматривать как наиболее правильный путь профилактики распространения ВИЧ-инфекции среди ПИН и их половых партнеров.
Синдром наркозависимости формируется под воздействием факторов биологического, психологического и социального характера. При лечении опиоидной зависимости одним из наиболее труднопреодолимых является биологический фактор. Как отметил главный нарколог МЗ Украины, президент Всеукраинской наркологической ассоциации, главный врач Киевской городской наркологической больницы «Социотерапия», кандидат медицинских наук Анатолий Виевский, схемы и методы лечения, применяемые в отечественной наркологии, далеки от международных стандартов и не соответствуют принципам доказательной медицины. Из-за устаревшей философии лечения усилия медперсонала направлены на труднодостижимую для большинства наркозависимых людей цель — быстрый и полный отказ от употребления наркотиков. Таким образом, жизнь опиоидозависимых ПИН замыкается в порочный круг, из которого невозможно вырваться без помощи общества.
Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10, F11.2) опиоидная зависимость — патологическое состояние, которое часто требует длительного лечения и комплексной реабилитации.
Украина — не единственная страна в мире, в которой движущей силой эпидемии ВИЧ/СПИДа являются ПИН. Уровень инфицирования ВИЧ среди ПИН в мире составляет в среднем 10%. Во многих странах Западной Европы этот показатель удалось снизить до 1–2% благодаря Программам снижения вреда (в частности заместительной поддерживающей терапии (ЗПТ)), которые начали активно внедряться с 1990-х годов. Сегодня в программах ЗПТ с использованием метадона и бупренорфина участвуют около 1 млн ПИН в 63 странах с самой разнообразной культурой и экономикой, в том числе в 26 странах Европейского Союза, в Северной и Южной Америке, Азии, Австралии и Новой Зеландии.
Еще в 2001 г. ВОЗ были определены ключевые принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди ПИН, в том числе обеспечение стерильными шприцами и предоставление возможности получать ЗПТ.
ЗПТ — это часть Программы снижения вреда, которая подразумевает использование агонистов опиодных рецепторов головного мозга, действующих подобно героину и морфину, устраняя при этом явления абстиненции.
ЗПТ метадоном гидрохлоридом (метадоном) — хорошо изученный метод. При применении данного препарата побочные эффекты возникают редко, и, как правило, отмечают значительное улучшение здоровья. Ежедневное потребление пациентом оптимальной дозы метадона предупреждает развитие синдрома отмены приблизительно на 24 ч. Однако этот препарат подходит не всем людям с опиоидной зависимостью. Поэтому параллельно с ним в рамках программ ЗПТ применяют агонист-антагонист опиатных рецепторов головного мозга бупренорфина гидрохлорид (бупренорфин).
Оба препарата в Украине применяют исключительно в таблетированной форме, что позволяет пациенту сменить инъекционное потребление на пероральное и тем самым ограничить передачу ВИЧ-инфекции, гепатита В, С и других инфекций, передающихся парентеральным путем.
Как свидетельствуют результаты исследований эффективности лечения наркозависимости в Украине*, проведенные ведущими специалистами Всеукраинской наркологической ассоциации, контролированное назначение соответствующей дозы препарата ЗПТ дает возможность нормализовать работу головного мозга, избежать синдрома отмены, отказаться от потребления нелегальных опиатов и тем самым значительно снизить риск, связанный с инфекциями, передающимися через кровь.
ЗПТ демонстрирует значительную экономическую эффективность, что делает ее доступной для максимального количества ПИН даже в странах с ограниченными ресурсами. Исходя из цен сегодняшнего дня, бупренорфиновая терапия для 1 пациента в течение первого года обойдется в 167 дол. США в месяц, а в последующие годы за счет практически полного перехода пациентов на амбулаторный режим лечения ее стоимость снизится до 124 дол. в мес. Метадоновая терапия значительно дешевле: при средней дозе 100 мг стоимость препарата составляет 8 дол. в месяц, подчеркнул менеджер программ политики и адвокации Альянса Павел Скала.
ЗПТ также способствует значительному снижению криминальной активности ПИН, что создает хорошие условия для их дальнейшей ресоциализации.
Однако, невзирая на авторитетные рекомендации и широкую практику применения ЗПТ метадоном во всем мире, отношение к этому методу в Украине остается неоднозначным.
По результатам исследования эффективности лечения наркозависимости в Украине, проведенного Всеукраинской наркологической ассоциацией в начале 2008 г., около 30% медицинских работников негативно относятся к ПИН. Персоналу сложно дается свободное от морализаторских оценок отношение к пациентам, которое совершенно необходимо для установления продуктивного терапевтического контакта и эффективного лечения.
Стоит ли говорить о том, что основная часть общества по-прежнему видит в их лице только порочных людей и преступников. Но нельзя забывать о том, что ПИН — люди попавшие в беду, им необходима помощь — шанс на возвращение к нормальной жизни. И для опиоидозависимых ПИН одним из таких шансов является ЗПТ.
К участию в программе ЗПТ допускаются только совершеннолетние опиоидозависимые ПИН с многократным неудачным опытом лечения от наркозависимости.
Первые проекты ЗПТ в Украине начались в 2004 г. в рамках проекта Программы развития ООН в Украине «Права человека в действии», направленного на защиту прав наиболее уязвимых относительно ВИЧ/СПИДа групп, в том числе ПИН.
С самого начала проекта ЗПТ рассматривалась в первую очередь как один из весомых элементов всеобъемлющего подхода к ведению опиоидной зависимости и ВИЧ/СПИДа, благодаря которому стало возможным привлечение достаточного количества больных и удержание их в лечебной программе.
На базе наркологических диспансеров в Херсоне и Киеве проводилось информирование заинтересованных сторон: врачей-наркологов, врачей центров по борьбе с ВИЧ/СПИДом, работников соответствующих управлений здравоохранения, в результате чего было получено их согласие на внедрение ЗПТ в Киевской городской наркологической больнице (КГНБ) «Социотерапия» и Херсонском областном наркодиспансере. Ввиду отсутствия на тот момент приемлемой зарегистрированной формы метадона препаратом-заменителем был выбран бупренорфин для сублингвального применения. Была создана рабочая группа, в ее состав вошли работники Киевского городского центра профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИД, сотрудники КГНБ «Социотерапия», которые подготовили информационно-методические рекомендации, касающиеся применения бупренорфина. Кроме того, к процессу лечения привлекались специалисты по инфекционным заболеваниям, социальные работники, психологи.
После этого Программа развития ООН провела тендер на закупку бупренорфина, который выиграла Государственная акционерная компания (ГАК) «Ліки України». Эта компания закупила и ввезла препарат на территорию Украины. Херсонским наркологическим диспансером и Киевским городским центром профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИД были получены лицензий на работу с наркотическими препаратами. После чего ГАК «Ліки України» передала бупренорфин в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Параллельно проводилось информирование опиоидозависимых ВИЧ-инфицированных ПИН, которые соответствуют медицинским критериям отбора для ЗПТ. И с апреля 2004 г. они начали получать бупренорфин.
Международный фонд «Відродження» за средства Глобального фонда поддержал проекты ЗПТ в 5 городах Украины, где начались подготовительные работы. Украинские специалисты получили возможность перенять опыт по организации комплексных программ лечения ПИН у коллег из Польши и Литвы.
На нынешнем этапе расширение программ ЗПТ является компонентом проекта «Поддержка профилактики ВИЧ/СПИД, лечение и уход для наиболее уязвимых групп населения в Украине» (2007–2012 гг.), проводимого Альянсом в рамках Программы 6-го раунда Глобального фонда, и соответствует плану мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции, помощи и лечению ВИЧ-инфецированных и больных СПИДом в Украине, утвержденному приказом МЗ Украины от 07.07.2004 г. № 345/51 «Об утверждении общего Плана мероприятий МЗ и АМН Украины по выполнению Национальной программы обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, помощи и лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2004-2008 годы».
Соответствующими приказами, утвержденными МЗ Украины с июня 2007 г. по январь 2008 г., запланировано расширение программ ЗПТ: бупренорфином и метадоном планируется обеспечить 6,2 тыс. опиоидозависимых ПИН, препараты для которых в качестве гуманитарной помощи предоставили Альянс, Фонд Клинтона, Сеть людей, живущих с ВИЧ/СПИД.
С начала внедрения программ ЗПТ в 2004 г. на лечении находилось 70 человек в Киеве и Херсоне. С каждым годом эти программы расширяются, но в конце 2007 г. вместо запланированных 3,5 тыс. ЗПТ получали менее 800 человек. Средства еще на 300 курсов препаратов, заложенные в Государственный бюджет Украины на 2007 г., не были освоены из-за несовершенства системы государственных закупок, соответственно, до сих пор за счет государства ни один человек не получил ЗПТ, отметил П. Скала.
На рабочем совещании, которое состоялось в МЗ Украины 18.09.2008 г., министр здравоохранения Василий Князевич пообещал взять под особый контроль обеспечение выполнения нормативно-правовых актов в сфере внедрения в Украине ЗПТ, полноценного функционирования Украинского медицинского и мониторингового центра по алкоголю и наркотикам МЗ Украины.
И, как подчеркнул А. Виевский, ограммы ЗПТ требуют четко регламентированного порядка контроля оборота, назначения, списания и т.д.; того же мнения придерживаются его коллеги. Поэтому в ходе обсуждения результатов работы было также принято решение о создании Национального реестра больных наркоманией до апреля 2009 г. Такой конструктивный подход необходим для оптимизации расширения программ ЗПТ.
По состоянию на 08.10.2008 г. в ходе выполнения приказов МЗ Украины от 16.01.2008 г. № 14 «О расширении доступа к заместительной поддерживающей терапии для ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков в городах Киеве, Одессе и Николаеве» и № 295 «Об утверждении графиков распределения препаратов «Эднок» (бупренорфина гидрохлорид) и «Метадол» (метадона гидрохлорид)», препараты ЗПТ должны получить более 1,6 тыс. опиоидозависимых ПИН. Но большинство из них все еще не получают препараты по причине неготовности медицинских работников ЛПУ к ежедневному обслуживанию такого количества пациентов, отметил П. Скала.
Достижение противоэпидемического эффекта Программ снижения вреда напрямую зависит от реализации расширения программ ЗПТ за счет активации персонала ЛПУ, содействия расширению программ со стороны аптек и активному привлечению ПИН в ходе Программ снижения вреда, проводимых на базе аптек (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 4 (625) от 28.01.2008 г., № 36 (657) от 15.09.2008 г.). На рабочем заседании, проходившем в МЗ Украины, врач-нарколог, эксперт по вопросам лечения и ухода, руководитель исследовательских программ Всеукраинской наркологической ассоциации, кандидат медицинских наук Сергей Дворяк подчеркнул, что от того, насколько скоро произойдет привлечение медицинского персонала ЛПУ и аптек к участию в программе в ходе ее проведения, зависит и дальнейшее финансирование данного проекта Глобальным фондом, предоставившим Украине грант на реализацию проекта расширения программ ЗПТ в размере 92 млн дол. Если на протяжении ближайшего года Украина не выполнит взятых на себя обязательств, то лишится почти 70 млн дол., которые просто не поступят в страну.
Необходимым условием в содействии дальнейшему расширению программ ЗПТ является увеличение количества субъектов хозяйственной деятельности, которые владеют лицензией на осуществление оборота наркотических препаратов. Согласно последней редакции Закона Украины от 15.02.1995 г. № 60/95-ВР «О наркотических средствах, психотропных веществах и прекурсорах» с 01.01.2008 г. получение лицензий в Комитете по контролю за наркотиками может осуществляться субъектами хозяйствования любых форм собственности.
Кроме медикаментозной терапии, согласно рекомендациям и протоколам относительно лечения наркозависимости в Украине и мире (ВОЗ, Национального института по проблемам злоупотребления наркотиками США (National Institute of Drug Abuse —NIDA) и т.д.), лечение должно быть направлено на все ассоциируемые с наркотиками проблемы: медицинские, психологические, социальные профессиональные и правовые.
Все эти рекомендации учитываются при работе с участниками Программ снижения вреда, в жизни которых постепенно происходят позитивные перемены. По данным Альянса, на сегодня все они значительно ограничили потребление нелегальных опиоидов, а около 60% из них полностью перешли на медицинский препарат. Прием препаратов ЗПТ значительно повлиял на их физическое состояние, более чем на 50% уменьшил рискованное поведение в отношении ВИЧ-инфицирования, почти все они смогли отказаться от криминальной деятельности. Большинство (около 75%) участников программ ЗПТ проходят этап ресоциализации: возвращаются в семьи, трудоустраиваются. Некоторые из них находят себя в реализации Программ снижения вреда, помогая своим «друзьям по несчастью», что, несомненно, является еще одним весомым аргументом в пользу ЗПТ.
Содействуя расширению программ ЗПТ, мы не только облегчаем участь ПИН, способствуем снижению накала криминальной обстановки в стране, снижаем нагрузку на Государственный бюджет за счет существенного уменьшения расходов, связанных с потреблением наркотиков, распространением ВИЧ, гепатита В, С и других инфекций, передающихся парентеральным путем, но и обеспечиваем безопасность своих детей и всего общества.
Александра Цымбал
еженедельник "АПТЕКА", apteka.ua
фото Любови Столяр
*Виевский А.М., Дворяк С.В., Сидяк С.В. Лечение наркозависимости в Украине и оценка его эффективности. Отчет об исследовании. Проект Всеукраинской наркологической ассоциации (ВНА) при финансовой поддержке Международной программы снижения вреда Института «Открытое общество» и правительства Канады через Канадское агентство международного развития (СIDA). Издание подготовлено к печати Украинским институтом исследований политики в области здравоохранения. Киев, 2008.
.gif)
