ПОЛЕВЫЕ ЗАМЕТКИ.

От редакции: Недавно вышел в свет первый русскоязычный номер журнала “Наркополитика” и материал, подготовленный Филиппом Буржуа*, на наш взгляд, будет интересен не только экспертам в этой области, но и широкому кругу читателей.


   Сложно использовать хлор, когда тебе недоступен кран с проточной водой или даже грязная вода в пластиковом фастфудовском стакане или в бутылочной пробке. Я видел наркопотребителей, благодарно принимающих хлор у щедро раздающих его аутрич просто для того, чтобы не задеть чувства доброжелательных работников. Иногда они отбеливали хлором белье, но чаще просто забывали о маленьких пластиковых бутылочках, которые валялись вокруг лагеря так и нераспечатанными.

Припоминаю один комичный случай, когда я встретил наркопотребителя, который регулярно, каждую неделю, возвращал в пункт обмена шприцев полдюжины пустых бутыльков из-под хлора, но не потому, что он использовал хлор для дезинфекции, а потому, что сознательный возврат пластиковых бутылочек вызывал расположение со стороны экологически настроенных волонтеров, работающих в пункте обмена. Он смог обратить эту “зеленую” доброжелательность в дополнительные шприцы. Волонтеры охотно нарушали официальное предписание о строгом обмене шприцев один к одному для такого экологически сознательного клиента.
Я наблюдал подобную динамику и в отношении презервативов. Большинство давно употребляющих хронических героиновых мужчин-наркоманов страдают нарушением эрекции, однако практически каждый раз, когда они посещают пункт обмена, их убеждают захватить пачку презервативов. Как сказал мне один наркоман, когда я предложил ему презервативы в пункте обмена в Сан-Франциско: “Что же я, по-вашему, должен с ними делать? Закатить вечеринку с воздушными шарами?”

До начала 90-х гг. памфлеты по снижению вреда настойчиво советовали наркопотребителям встряхивать хлор в шприце и увеличить время контакта до 30 сек. Это побудило лабораторных вирусологов исследовать, действительно ли хлор убивает ВИЧ (Shapshak и соавт., 1994). По иронии, это дорогое молекулярное исследование зафиксировало внезапное озарение, что химические свойства хлора в основном к делу не относятся. Лабораторный эксперимент неожиданно показал, что обычного промывания шприца водой достаточно, чтобы очистить шприц от ВИЧ. Впоследствии некоторые исследования подтвердили, что трехкратное промывание шприца водой почти так же эффективно снижает вероятность того, что в зараженном шприце останется жизнеспособный вирус ВИЧ-1, как и однократное промывание неразбавленным хлором (Bourgois & Ciccarone, в процессе публикации).

Другими словами, некоторое движение любой жидкости, которое автоматически происходит, когда наркопотребитель должен промыть шприц с каким-то количеством хлора в течение какого-то времени – со встряхиванием или без, – очищает шприц в достаточной степени, чтобы считать статистически маловероятным – если не невозможным – содержание в нем ВИЧ. Чтобы добавить еще более гротескный поворот в кампании по промыванию шприцев хлором, лабораторное исследование 2000 г. заключило, что низкая концентрация хлора может в действительности повышать активность ВИЧ. Короче говоря, полторы декады мультимиллионнои рекламной кампании хлора, проводимой уличными работниками здравоохранения, оказались в лучшем случае потерей времени, а в худшем – оказали ятрогенный эффект.
При более тонком анализе, что, возможно, более важно, кампания с хлором покажется проявлением того, что современный французский социолог Пьер Бурдье (Pierre Bourdieu) называет символическим насилием, когда социально уязвимые слои населения вынуждены винить себя за свою послушность (Bourdieu, 2001). На протяжении второй половины 1980-х гг. и большую часть 1990-х гг. на наркопотребителей в США возлагалась вина за сероконверсию на основании того, что они неправильно промывают шприц хлором. Им полагалось вежливо кивать аутрич-работнику, когда тот честно читал им лекции о том, “как правильно использовать хлор”. И снова, вступая в контакт с институтами власти, не имеет значения, с насколько благими намерениями, слышишь оскорбления, отговорки и перекладывание вины на патологическое поведение уличных наркоманов.

Сюрпризы
героиновой терапии

Мое самое поразительное предварительное этнографическое открытие в отношении швейцарской многопрофильной программы лечения опиатами – это то, что значительная подгруппа зависимых жаловалась, что фармакологическая форма выписываемого им героина – это “дрянь”. Позже это было подтверждено голландскими исследованиями героиновой терапии (Dehue, 2002). Они предпочитают неочищенный героин, который прежде кололи на улице. Если инъекционный опыт – даже фармакологический – социально и культурно опосредован (Becker, 1953), нет ничего удивительного в том, что некоторые уличные зависимые не получают удовольствия от инъекции под надзором медсестер в санитарной части. Самое поразительное, что у нескольких швейцарских зависимых в швейцарской программе чистый больничный героин вызвал аллергическую реакцию, несмотря на десятки лет употребления грязного героина на улице без какой-либо аллергии.
Мои первые полевые заметки об одной из клиник проливают свет на то, что может беспокоить некоторых швейцарских зависимых, которые получают фармацевтический героин бесплатно и ежедневно:
Медсестра в назначенное время впускает в комнату для инъекций четырех человек для 10-минутной процедуры. Наркозависимые рассаживаются поодиночке за отдельными столиками с пластиковыми стульями. Медсестра, которая остается стоять, все время ходит по комнате и молчаливо наблюдает. Каждый сначала берет со стойки у входа пластиковый пищевой контейнер со своим именем, написанным сверху черным маркером, и огромную санитарную салфетку. Каждый из них аккуратно раскладывает салфетку на столике перед собой.

Фармацевт раздает каждому отдельный шприц, наполненный совершенно прозрачной жидкостью (чистый героин). Мужчина со шрамами на обеих щеках, сверху и снизу на руках – или от ударов ножом или от самоистязания – с трудом пытается отыскать вену на сгибе левой руки. Он снова и снова ловит ускользающую вену, тыкая иглой в покрытую шрамами ткань, и затем, оттягивая назад поршень, чтобы проверить, есть ли кровь. Медсестра объясняет мне громко – так, чтобы он слышал, – почти как предупреждение: “Наши правила позволяют пациентам сделать три попытки инъекции до того, как медсестра возьмет это на себя и сделает инъекцию сама”.
Незадачливый наркоман игнорирует ее, меняя руки и продолжая тыкать иглой, по крайней мере, 3 или 4 раза, но безрезультатно. Его игла теперь полностью в крови, и из уколов на руке сочится кровь. Медсестра подходит к нему. Он вскакивает и размахивает руками как вертолет, вероятно, чтобы заставить кровь бежать быстрее. “Пожалуйста, дайте мне попробовать только еще один раз, я использую жгут”, – и он садится обратно. Она ничего не говорит, но подходит к нему ближе, и теперь стоит прямо над ним.
Он быстро открывает свой контейнер и вытаскивает программный, стандартного размера, в два с половиной фута длиной, отрезок бледно-желтой, в четверть дюйма шириной резиновой трубки. На ее конце – автоматический односторонний пластиковый самоотпускающийся зажим, через который протягивается трубка. Он затягивает ее вокруг руки, и его вены проступают сквозь зарубцованную ткань. Наконец, ему удается попасть в вену, из которой не выскальзывает игла. Медсестра нагибается, отпускает зажим, и он делает инъекцию.
Когда он опускается на пластиковый стул, сестра замечает, что у него ужасное импетиго между двух пальцев на правой руке. Медсестра говорит ему: “Я хочу, чтобы вы поднялись и немедленно показались врачу”. Он вскидывает свою опускающуюся голову: “Зачем? Это не болит”.

Она начинает излагать ему две теории того, как надо лечить импетиго. Один – это прижечь прыщики, другой – просто дать им засохнуть до корочки.
Во время второй сессии входит истощенная пара, одетая во все черное: мужчина покрыт татуировками, включая лоб, женщина – в ботинках на высоком каблуке и мини-юбке с разрезами по бокам. У обоих неполный набор зубов. Женщина торопливо делает инъекцию прямо сквозь ажурные колготки в верхнюю мышцу бедра. Мужчина безуспешно пытается найти вену на своем левом предплечье. Он вытаскивает из своего пакета красный тряпочный галстук и обматывает его несколько раз вокруг своего бицепса, захватывая его зубами и стягивая так, что проступают вены.
Наркоман за другим столом поднимает глаза на мужчину в татуировках и замечает так, чтобы все слышали: “Резиновый жгут, выданный программой, гораздо практичнее и чище, чем это (презрительно кривит губы в сторону мужчины в татуировках)”.

Это привлекает внимание медсестры, которая подходит к татуированному мужчине: “Вы уже готовы, чтобы я сделала инъекцию?”
Она поднимает взгляд на меня, объясняя: “Мы пытаемся отучить их от их привычек, делая им инъекцию”. Он коротко кивает и позволяет ей закончить инъекцию. Потом он поворачивается ко мне и говорит о том, какого большого “прогресса” он достигает, отучая себя от жеста проведения инъекции.
Когда все закончили свои инъекции, сестра объявляет: “Я недовольна тем, что увидела сегодня. Я не увидела мытья рук. Почему никто не помыл руки? Я хочу видеть больше старания в мытье рук!”
Все выныривают из дремотного состояния после инъекций, и несколько человек начинают ерзать на своих пластиковых стульях. Мужчина с импетиго, переводя пристальный взгляд с медсестры на меня, бормочет, оправдываясь: “Девяносто процентов времени я не забываю вымыть руки. Только сегодня забыл”. Мужчина в татуировках возражает, что он на самом деле протер руки, только йодом в своем санитарном пакете на столе. “Вы просто не видели, как я это сделал”. Женщина в мини-юбке говорит: “О’кей, о’кей”, но чересчур вежливым, пассивно-агрессивным тоном.
В комнате снова начинается молчаливое движение. Все послушно собирают свои наборы, возвращают их на стойку и выбрасывают санитарные салфетки перед тем, как гуськом выйти из комнаты – кто-то угрюмый и молчаливый, кто-то – шумный и оживленный.

* Отделение антропологии, истории и социальной медицины Калифорнийского университета, США