Это Руководство ВООЗ описывает методы организации программ обмена шприцев, методы разработки дополнительных услуг, содержит так же примеры некоторых документов (должностные инструкции, техника безопасности и т.д.). Надеемся, данное руководство будет полезно в работе.
Руководство ВООЗ по организации программ обмена шприцев
Скачать PDF
СПРАВКА:
Программы обмена шприцев возникли как реакция на быстрое распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Во многих частях США программы были полностью противозаконны и обычно они не приветствовались обществом именно в тех регионах, которые наиболее сильно были затронуты употреблением наркотиков, им противостояли руководители в области общественного здравоохранения. Социальная история того, как и почему начались эти проекты, не может оценить, насколько выгодны или эффективны программы обмена шприцев. Однако такая история показывает, как взаимодействовали представители официальной медицины, общественные организации и группы активистов, правоохранительная система и правительство, и как это отражалось на политике здравоохранения в таком спорном и неоднозначном вопросе, как употребление наркотиков.
Предыстория программы
На самом деле идея раздачи чистых игл и шприцев потребителям инъекционных наркотиков возникла задолго до того, как сформировалось понятие снижения вреда. Лейтенант Регги Лейллс из полицейского департамента Калифорнии, США, вспоминает первые попытки раздавать чистые шприцы потребителям инъекционных наркотиков, это было еще до эпидемии СПИДа, в 1970 году, в Университете Сан-Франциско. "В те дни", – говорит он. – "это была попытка как-то справиться с желтухой и абсцессами среди тех, кто колол себе героин".
Патриция Кейз была одним из организаторов первой программы обмена шприцев в Сан-Франциско. Она вспоминает, как в самом начале эпидемии СПИДа врачи и медсестры в Главной больнице Сан-Франциско просто брали упаковки стерильных шприцев и оставляли их на виду у пациентов, про которых было известно, что они употребляют наркотики, а потом на какое-то время выходили из комнаты.
Исследования Дез Жарлеза и Фридмана в Нью-Йорке были первыми исследованиями середины 1980-х, которые показали, что новая тогда инфекция, ВИЧ, очень беспокоит местных потребителей инъекционных наркотиков, более половины из них говорили о страхе перед ВИЧ-инфекцией и попытках так или иначе избежать нового заболевания. Нехватка стерильного инъекционного оборудования была столь острой, что развился подпольный черный рынок шприцев (свободной продажи шприцев в аптеках не было). В некоторых случаях использованные и подобранные шприцы промывали водой, запаковывали и перепродавали ничего не подозревающим покупателям.
Обмен шприцев в Нидерландах
Летом 1984 года группа активистов, выступающих за права потребителей наркотиков, "Amsterdam Junkiebond" начала обмен игл и шприцев при поддержке муниципальной службы здравоохранения. В отличие от США в Нидерландах торговля иглами и шприцами без рецепта была разрешена. Однако представители "Junkiebond" опасались, что отношение фармацевтов к таким покупателям может осложнить покупку шприцев и привести к распространению гепатита В.
Именно этой группе принадлежит формирование представления о снижении вреда. Философия снижения вреда состоит в признании факта, что большинство потребителей наркотиков на данный момент не способны отказаться от употребления, поэтому необходимо максимально снизить вред, связанный с инъекциями наркотиков, который потребители могут причинить себе или другим людям. Другой задачей группы было создание анонимной и доступной службы, которая ориентировалась бы на непосредственные потребности потребителей наркотиков.
Новости о новом подходе и нидерландской службе быстро распространились через международные конференции. Сотрудники здравоохранения, ученые и активисты из других стран начали обсуждать возможность применения данного подхода в отношении борьбы со СПИДом буквально с начала эпидемии, тем более что проведенные на тот момент оценки службы были очень обнадеживающими.
Обмен шприцев в Северной Америке
Первым человеком, который начал распространять инъекционное оборудование в США, был Джон Паркер, бывший потребитель инъекционных наркотиков. Паркер готовился к защите диплома по общественному здравоохранению в Йельском Университете, когда один из его профессоров сказал, что профилактикой ВИЧ среди наркозависимых не надо заниматься, потому что они не откажутся от своего поведения. Этот комментарий разозлил Паркера настолько, что он начал встречаться с потребителями инъекционных наркотиков и рассказывать им о рисках передачи ВИЧ-инфекции. На одной такой встрече в Бостоне, в 1986 году, один потребитель принес семь стерильных шприцев и раздал их другим. В ноябре 1986 года Паркер начал распространять шприцы, а потом обменивать их на использованные, на улицах Бостона.
Первые американские программы обмена шприцев в США были актами гражданского неповиновения. Главной целью было добиться публичного пересмотра уголовного законодательства. Паркер бросал вызов этим законам больше, чем кто-либо еще. Его арестовывали 12 раз в 8 разных штатах, из 11, где он сознательно бросал вызов существующему законодательству, по которому шприцы отпускались только по рецепту.
Первая частично легальная программа обмена шприцев была открыта в городе Такома. В апреле 1988 года Пурчейз, активист ранее занимавшийся программами реабилитации от наркозависимости, проинформировал мэра и других местных политиков, что он планирует начать такую программу в городе. В августе этого же года он организовал круглый стол в Такоме по вопросу обмена игл и шприцев. Программа финансировалась фондами, занимавшимися борьбой со СПИДом, и действовала по договоренности с местным департаментом здравоохранения.
В ноябре 1988 года были открыты еще две программы обмена шприцев: одна в Сан-Франциско и другая в Нью-Йорке. Организация "Prevention Point" из Сан-Фрациско была открыта 2 ноября 1988 года, в День поминовения усопших. По словам ее директора Джорджа Кларка, ее целью была "одна жизнь" – представление о том, что если удастся спасти хотя бы одну жизнь, любые усилия не напрасны. С самого начала в программе работали только добровольцы – активисты, которые непосредственно выходили в места, где они могли встретить потребителей инъекционных наркотиков, то есть занимались "аут-рич". Подход состоял в выходе группы пяти-шести добровольцев, к которым могли обратиться клиенты для обмена игл и шприцев, а также для получения презервативов, стерильной ваты, спиртовых салфеток и хлорки для дезинфекции. Программа обслуживала несколько сотен клиентов в неделю.
Хотя власти терпели "Prevention Point", их деятельность продолжала оставаться незаконной. 12 марта 1993 года мэр Фрэнк Джордон объявил чрезвычайную ситуацию в Сан-Франциско, что позволило ему легализовать и финансировать программу обмена шприцев. Федеральные власти не стали противодействовать его решению. Но начиналась программа как сознательный протест. Один из первых сотрудников программы потом пояснял, что это могло стать одной из причин эффективности проекта: "Клиенты… понимали, что мы рискуем оказаться под арестом, а для сообщества потребителей это значило очень много. И мы выходили каждый вечер. Ночью октября 1989 года в Сан-Франциско произошло землетрясение, а мы стояли там под молниями… Так что когда они видели такое поведение со стороны людей, которым, по их мнению, было что терять, они воспринимали нас, как "своих". У них в карманах был героин, они были вне закона; у нас в карманах были шприцы, и мы тоже были вне закона. Это быстро сокращало любую социальную дистанцию".
Первый пункт обмена шприцев в Нью-Йорке был открыт в 7 ноября 1988 года, как экспериментальный проект местного департамента здравоохранения. Этот проект был санкционирован правительством, а потому коренным образом отличался от аналогичных подпольных служб. Открытию программы сопутствовали большие политические дебаты и интриги. В результате проект оказался практически недоступным: для получения услуг от потребителей инъекционных наркотиков требовали согласия на участие в программе реабилитации, и они могли пользоваться службой только до освобождения места в наркологической клинике. За один визит можно было обменять только один шприц.
Клиенты также получали ламинированную карточку с фотографией и кодовым номером. Поскольку помещение оказалось сложно, программу обмена шприцев разместили в здании департамента здравоохранения, который находился далеко от места проживания большинства клиентов, но зато рядом со зданием суда и городским полицейским департаментом.
Когда мэр Эдвард Коч поддержал программу, которую затем закрыл другой мэр в начале 90-х, это вызвало яростную оппозицию местной общественности. Несмотря на все препятствия даже этой программой воспользовались в течение года 294 человека, хотя они и получили в итоге ничтожно малое количество шприцев.
После решения о закрытии пункта обмена, местные активисты, которых беспокоил рост случаев ВИЧ-инфекции, приложили немало усилий, чтобы изменить мнение общественности. Важной стратегий в достижении согласия оказалось подчеркивание связи обмена шприцев с лечением наркозависимости и социальными службами. Эти усилия были поддержаны профессором Йельского Университета Эдвардом Капланом, который провел оценку эффективности программ обмена шприцев в Нью-Хевене и пришел к выводу, что программы уменьшают распространение ВИЧ-инфекции. В результате это привело к изменению политической ситуации.
"Outside In", служба социальной помощи другого американского города – Портланда, изначально помогала бездомным подросткам, и могла открыть пункт обмена шприцев раньше Такомы, но из-за внезапной нехватки финансирования проект был отложен до 1 ноября 1989 года. Проблема с финансами возникла из-за того, что страховая компания разорвала с организацией договор, так как испугалась оппозиции президенту США. Президент Буш в ответе на вопрос журналиста выразил резкое несогласие с обменом шприцев. Директор программы Кэти Оливер удалось найти новую страховую компанию и получить грант от Американского фонда исследований по СПИДу. "Outside In" изначально открыла один стационарный пункт обмена шприцев в своем здании, затем к нему был добавлен второй пункт в местном кафе.
Другая программа была начата в марте 1989 года отделением "ACT UP" в Сиэтле. "ACT UP" (AIDS Coalition to Unleash Power) – первая организация активистов, выступившая за права людей с ВИЧ, и за изменение политики борьбы со СПИДом, она была создана гомосексуальными активистами еще в самом начале эпидемии. Организация просто проинформировала департамент здравоохранения, что они начинают программу обмена шприцев и хотят, чтобы ей управлял департамент. Когда программа действовала уже шесть недель, департамент согласился.
В Нью-Хевене программа обмена шприцев была открыта самим департаментом здравоохранения 13 ноября 1990 года. Сотрудникам муниципального отдела по СПИДу пришлось работать четыре года, чтобы завоевать доверие местного сообщества и получить одобрение программы. Проект состоял из мобильного пункта, располагавшегося в грузовике. Проект имел большое влияние на изменение политики в других городах. В Канаде программы обмена шприцев произошли под влиянием данных о стремительном распространении ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в Эдинбурге, Шотландия, и в Нью-Йорке, США, которые были представлены на конференции по СПИДу в Стокгольме в 1988 году. Руководители служб здравоохранения сочли, что низкий уровень случаев ВИЧ среди канадских потребителей инъекционных наркотиков – прекрасная возможность для эффективных действий, которые остановят эпидемию до ее начала.
В 1989 году федеральное правительство Канады предложило помощь в финансировании пилотных программ среди потребителей наркотиков, включая обмен шприцев. Федеральное финансирование получили сразу пять провинций – Онтарио, Британская Колумбия, Квебек, Альберта и Манитоба. В Торонто, Ванкувере и Монреале программы обмена шприцев были открыты при поддержке муниципальных властей. Все программы действовали легально, большинство из них на базе общественных организаций, заключавших контракт с местными службами здравоохранения, только в Торонто программой управлял департамент здравоохранения.
Заключение
Развитие программ обмена шприцев отражает несколько важных вопросов. Во-первых, постепенно общественность и сотрудники здравоохранения начинают принимать подход снижения вреда как вполне разумную стратегию. Хотя многие не находят доказательства влияния таких программ на распространение ВИЧ убедительными, все больше представителей властей соглашаются на запуск пилотных проектов и дальнейшей оценки их эффективности. Частью данного движения также является повышение доступности шприцев через аптечную сеть.
Программы обмена шприцев получают все большую поддержку местных и национальных правительств, а также государственное финансирование. Официальное признание программ растет в большинстве стран, и можно прогнозировать рост этой поддержке, особенно в случаях, когда такие программы связываются с современным лечением наркозависимости и программами профилактики употребления наркотиков.
Однако многие называют эти изменения бюрократизацией программ. Первые программы обмена шприцев строились на труде добровольцев, теперь же обычно в них работают оплачиваемые сотрудники. Во многих программах условия финансирования и вовсе делают невозможным участие добровольцев. В некоторых случаях активисты, которые когда-то давно боялись арестов, теперь больше всего боятся написания официальных отчетов по грантам. А во многих программах вообще работают только медицинские работники.
Хотя профессионализация движения снижения вреда является основой для его дальнейшей легализации, она также приводит к социальной дистанции между сотрудниками и клиентами. Однако есть и исключения из правила. Например, американская программа в Нью-Хевене, которая продолжает работать до сих пор, хотя является очень официальной, нанимает бывших потребителей наркотиков из разных сообществ, и предоставляет услуги в мобильном грузовике в доступных местах. Также программа старается сочетать неформальность и открытость группы активистов с формализмом официального профилактического проекта.
Подготовлено Елизаветой Морозовой
Материал "Henry J. Kaiser Family Foundation"
.gif)
