ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ

Область зависимости всегда насыщена мнениями, эмоциями, у каждого на этот счет есть свое собственное мировоззрение, своя идея, мнение относительно моральной части зависимости, религиозные взгляды и многое другое.

Я совершенно не собираюсь менять вашу точку зрения, промывать вам мозг – оставайтесь при том мнении, которое у вас есть. Единственное, что я хотел бы сделать, это показать факты. Не мораль, не политические или религиозные взгляды, а факты.

Черчилль в свое время сказал: «Даже если ваша идея звучит логично, стоит периодически ее проверять, обращаясь к науке».
Сегодня мы поговорим о том, почему и как развивается зависимое расстройство. Поговорим о факторах риска, зачем это нужно знать и что со всеми этими фактами делать.

Почему люди вообще употребляют ПАВ?

Почему это происходит? Просто назвать людей безответственными, глупыми, криминальными или сумасшедшими было бы слишком примитивно, так как это не отвечает на вопрос, почему все-таки люди это делают. И один из возможных ответов находится в области фундаментальных инстинктов. Один из таких инстинктов – это инстинкт к изменению сознания. Кстати, он существует не только у людей, но и у высших животных тоже. Те, у кого есть кошки и собаки знают, что кошки и собаки часто делают вещи, которые к физическому выживанию не имеют никакого отношения. Животные играют для того, чтобы получить кайф. Это то же самое, что делают люди. Инстинкт изменения сознания настолько же фундаментален, как голод, жажда, секс, физическое выживание. Если вы пойдете на детские площадки в любой стране мира и понаблюдаете поведение детей в возрасте около полутора лет – это возраст, когда дети уже уверенно ходят – обратите внимание, какие игры дети любят. Вы обнаружите, что они любят качели, карусели, они крутятся вокруг своей оси, они делают массу физических действий, которые приводят к головокружению.

Во всем мире дети ведут себя одинаковым образом. Таким образом они пытаются примитивно удовлетворить человеческий инстинкт изменения сознания. Даже если всего лишь на секунду. С возрастом мы обучаемся более сложным способам удовлетворения этого же инстинкта. Ходим в кино, медитируем, читаем книги, практикуем религиозные практики, занимаемся физической активностью. Делаем массу всего много раз в день, просто об этом не задумываясь. И цель того, что мы делаем – изменить восприятие окружающего мира хотя бы на короткое время. Это нормальный человеческий инстинкт. Так вот психоактивные вещества дают возможность удовлетворить базисный человеческий инстинкт. Другими словами можно сказать: употребление психоактивных веществ можно рассматривать, как потенциально проблематичный способ удовлетворения нормального человеческого инстинкта. Это одна из возможных точек зрения и одна из причин, почему люди тысячелетиями это делают.
Среди массы людей, употребляющих ПАВ, у большинства из них никаких проблем не будет. Очень много людей употребляет алкоголь, но лишь малый процент из них становится алкоголиками. Почему это происходит? Обычно экспериментирование с ПАВ начинается в подростковом возрасте. Более 80% случаев это возраст от 12 до 17 лет. Другими словами, это педиатрическая проблема, потому что начало проблемы лежит именно в этом возрасте. Теперь интересный вопрос: я неоднократно слышал фразу: «подростки сделали неправильный выбор – употреблять наркотики, поэтому они застряли на этом и у них возникли проблемы, это их вина».

Начнем с того, что никто не рождается с умением делать выбор. Это социальное умение, которому мы обучаемся в процессе нашего развития. Но есть другая проблема, на которую стоит обратить внимание. Это вопрос, насколько подростки в состоянии делать выбор даже не с точки зрения социальных умений, сколько с точки зрения нейробиологии мозга.

Формирование мозга происходит сзади наперед.

У новорожденного ребенка задние отделы мозга функционируют уже достаточно неплохо, потому что там находятся центры гемодинамики, дыхания и другие центры жизненно важных функций, без которых ребенок не выживет. В процессе роста ребенка начинается разветвление нейронов, они начинают общаться друг с другом, и постепенно, к 12-15 годам формируется центральная, подкорковая часть мозга, которая отвечает за эмоции, контроль импульсов, сна, аппетита, система вознаграждения, там находится лимбическая система.
В идеальных условиях, без проблем и прерываний, формирование мозга заканчивается годам к 24-25. Становится понятно, что у подростков «эмоциональный» мозг – часть мозга, отвечающая за вознаграждение и эмоциональную регуляцию уже достаточно хорошо функционирует. А вот фронтальный мозг – еще нет, он еще не «дозрел», еще рано. Только к 25-ти годам он начнет функционировать нормально. А за что отвечает лобная кора? Принятие решений, баланс рисков и все остальные сложные структуры. То есть тинейджеры даже физиологически не в состоянии принять правильное решение! У тинейджеров аффективные возможности значительно преобладают над когнитивными. У взрослых людей принятие решений происходит в лобной доле мозга, у тинейджеров – в мезалимбической системе, именно поэтому подростки имеют серьезные затруднения в связи с принятием решений. Важно: абсолютно все психоактивные вещества способны проникать через мозговой барьер и они все меняют нейробиологию «эмоционального» мозга, того мозга, который отвечает за награду. Возле нас есть тысячи веществ, которые способны проникнуть в мозг, поменять нейробиологические процессы сначала в мезалимбической системе, а потом во всем остальном мозге.

Основные вещества нейротрансмиттеры – а их более двухсот – для нас есть 5-6 наиболее важных. Они важны с точки зрения понимания зависимых расстройств. Самые важные – дофамин, серотонин, норэпинефрин, окситоцин. Дофамин дает нам возможность ощутить награду, удовольствие, он отвечает за тонкую моторику, за когнитивные функции. Если бы не было дофамина, у вас никогда в жизни не было бы возможности ощутить радость. Это очень важный нейротрансмиттер, у него масса всяких функций. Серотонин отвечает за колебания настроения, контроль сна, он определяет, насколько мы импульсивны. В нормальной ситуации, из одного нейрона высвобождается 5-10 молекул, которые захватываются рецептором. А когда в организм попадают психоактивные вещества, высвобождается 200-250 молекул, значительно больше, чем надо. Рецепторам придется работать очень много. Мозг пытается это компенсировать, поскольку система становится очень активной, неустойчивой.
Что делает мозг? Есть несколько компенсаторных реакций, с помощью которых мозг пытается справиться. Но в конце-концов мозгу это надоедает и все его системы защиты рухнут, если употребление ПАВ будет продолжатся. Вот тогда появятся серьезные проблемы.
Есть исследования, позволяющие увидеть уровень высвобождения дофамина в разных ситуациях поведения, связанного с удовольствием. Когда вы голодны, система, весь организм дает сигнал мозгу: слушай, перестань заниматься ерундой, покорми меня! Мы ощущаем голод, съедаем чего-нибудь вкусного и большинство из нас испытывают удовольствие. Когда мы измерили удовольствие, получаемое от еды, сразу после еды, то обнаружили, что до еды у человека приблизительное количество дофамина равняется ста нанограммам, сразу же после еды количество дофамина увеличивается до 150 нанограмм. Это одна из причин, по которым мы получаем удовольствие от еды и мозг говорит нам: «все, хватит жрать, иди, займись делом!» При сексуальной активности, а многие находят в этом удовольствие, освобождение дофамина приблизительно вдвое больше, чем при еде. Но в данном случае арифметика не работает, поскольку один секс не равен двум обедам! С точки зрения биохимии высвобождение дофамина при сексе составляет от ста до двухсот нанограмм. А теперь посмотрим, что происходит при употреблении психоактивных веществ. При использовании опиатов – значительное нарастание дофамина в синапсе, но, что самое главное – оно продолжается значительно дольше. При использовании кокаина – приблизительно вчетверо. При использовании никотина – в два, два с половиной раза увеличение дофамина в синапсе, но, поскольку никотин очень коротко действует, через полчаса уровень упадет и возникнет необходимость покурить.

Особенно велико высвобождение дофамина у людей, которые используют стимуляторы – вещества амфетаминового ряда. При использовании амфетамина увеличение происходит от ста нанограмм в 10-12 раз! Если это происходит регулярно, наш мозг, особенно лобные доли – область, отвечающая за принятие решения, начинает забывать удовольствие от всего остального. Таким образом для мозга единственным стимулом является вещество. То есть механизм гораздо сложнее, чем мы думали и совершенно понятно, что зависимость от ПАВ – это не просто привычка, криминальное поведение или сумасшествие.
Одно из типичных клинических проявлений нарушения в системе дофамина у людей в ремиссии: они говорят, вы знаете, я любил играть на тромбоне, это доставляло мне удовольствие до того, как у меня появились проблемы с наркотиками. А сейчас я играю на тромбоне и вообще ничего не ощущаю. Это состояние, которое называется ангедония – невозможность получать удовольствие. И происходит это потому, что в мозге значительно снизился синтез дофамина и нужно время для того, чтобы восстановить его до нормы.
Очень часто люди путают ангедонию с депрессией, людям назначают антидепрессанты, но эффект от них нулевой.
Кроме того, в нашем организме есть система, отвечающая за ответ на стресс. Когда есть ситуация, вызывающая тревогу, активируется эта система, выделяется определенный вид веществ, которые стимулируют место в нашем мозге, которое называется амигдала. Амигдала регулирует уровень тревожности. Чем активней амигдала, тем сильнее человек испытывает тревогу, чем она спокойней – тем мы менее тревожны. Так вот у пациентов с зависимыми расстройствами, особенно в начале ремиссии, когда они только начали лечиться и их состояние улучшается, абстинентные симптомы проходят, первые несколько недель после употребления в результате биохимических нарушений в работе мозга амигдала становится очень активна. Высокая тревожность – одна из самых важных и частых причин рецидива – возврата к употреблению ПАВ.

Формирование зависимости и поддержка наркоманного поведения находится вне волевого контроля из-за серьезных биохимических нарушений мозга. Если человеку с зависимым расстройством сказать: ты просто перестань употреблять наркотики, и все у тебя будет хорошо, то надо понимать, что такой человек просто не в состоянии это сделать. Именно поэтому таким людям нужна терапия. С лечением состояние улучшится, а вот без лечения они этого сделать не могут. Это один из критериев зависимого расстройства. Основной

имптом зависимости – это потеря контроля. Это не появление симптомов острой абстиненции, это не повышение толерантности (переносимости), хотя это тоже имеет значение. Самый важный критерий сформированной зависимости – это потеря возможности контролировать вещество! А потеря контроля происходит из-за серьезных структурных, морфологических и функциональных изменений мозга человека.

Возможно ли лечение?

Несомненно, да. Тысячи исследований показывают, что если мы используем правильное лечение и начинаем его вовремя, то результаты лечения такие же, как результаты лечения любых других хронических заболеваний. Точно такой же процент ремиссий и рецидивов, такая же эффективность. Одна из проблем, с которыми мы сталкиваемся, в случае с зависимыми расстройствами мы начинаем вмешательство очень поздно. Есть категория людей, у которых вообще нет никаких проблем с ПАВ, их 50-55%. Есть группа людей, около 30% – у которых уже есть определенные сложности с контролем над употреблением ПАВ. Зависимости у них еще нет, это люди, которые не будут обращаться за наркологической помощью, но они очень часто попадают в поле зрения врачей общей медицины или клинических психологов. Если эти люди не предпримут ничего в связи со своим употреблением на раннем этапе возникновения проблем, то они попадут в 12-15% людей с тяжелыми расстройствами в связи с употреблением ПАВ.

Давайте поговорим о здравом смысле.

Если у человека диабет, вы станете откладывать лечение на время, когда ему уже ампутировали ногу? Это против всякого здравого смысла. Это то, что происходит с пациентами с зависимостями. К сожалению, 99% терапевтических усилий направлены на помощь людям, у которых уже есть очень тяжелое расстройство в связи с употреблением ПАВ. При этом игнорируется то, что есть около 40% популяции людей, у которых тяжелых расстройств еще нет, но уже есть сложности с веществами. Вот они-то и остаются без помощи. Это происходит во всех странах мира. А потом мы удивляемся, почему наши интервенции не очень эффективны. Конечно, они не очень эффективны, разве вы станете ждать у пациента с раком пока он метастазирует и только потом его лечить? Конечно, нет. Что должно делать любое терапевтическое вмешательство? Оно должно, во-первых, уменьшить интенсивность симптомов (компульсивное употребление ПАВ, это не значит, что этот симптом должен исчезнуть, но его интенсивность должна быть снижена). Во-вторых, лечение должно содержать в себе профилактику осложнений (инфекции, передозировки, криминальное поведение); в-третьих, улучшить функционирование больного и, наконец, в-четвертых, уважать права человека. Неважно, как называется программа помощи, и какие именно она использует подходы, критично важно, чтобы она содержала все четыре компонента.

Большая проблема состоит в том, что в нашем терапевтическом подходе в отношении зависимости мы используем совершенно абсурдную логику острой медицины. Что собой представляет острая медицина?
Если вы решили покататься на лыжах и сломали ногу, это острое состояние, вам нужно лечение. Вероятнее всего, в результате лечения и физиотерапии ногу вам починят, и вам станет легче. И как только это произойдет, лечение закончится. Есть симптом – есть лечение, когда симптом уходит, лечение заканчивается. Это замечательный подход для пациентов с острыми состояниями. Но он не работает с пациентами с хроническими рецидивирующими заболеваниями. Вот пример: человек с высоким давлением. У нас есть много лекарств, позволяющих вернуть его давление в норму очень быстро. Кому-нибудь придет в голову после того, как давление придет в норму прекратить лечение? Это то, что происходит с пациентами с зависимыми расстройствами, поскольку в лечении используется подход острой медицины. Начал человек употреблять, у него возникли проблемы, давайте положим его в больницу, чего-нибудь ему накапаем, полечим ему симптомы, абстиненция уйдет, и потом выпишем из больницы. Как только пациенту становится лучше в результате терапии, терапевтический процесс останавливается. Это абсурд. Одна из причин, почему это происходит – это абсурдная логика у нас в голове. Например, пациент с гипертонией попадает на лечение, его лечат медикаментами, контролируют вес, он занимается физическими упражнениями, почти в ста процентах случаев лечение срабатывает, давление приходит в норму пока пациент в терапии. По какой-то причине терапия закончилась. А мы знаем, что гипертония – хроническое рецидивирующее состояние. Если терапия закончилась, вероятнее всего случится рецидив – давление снова поднимется.

Никто не говорит, что терапия неэффективна, терапия гипертонии очень эффективна, большинство гипертоников могут находиться в нормальном состоянии десятилетиями. Почему? Потому что мы обращаем внимание на время, когда пациент был в лечении. И в этом случае факт рецидива говорит об эффективности терапии. То есть гипертоник перестал принимать лекарства, следить за собой, как результат – у него поднялось давление. Ему предлагают снова начать лечение, и все будет нормально. А вот, что происходит с лечением пациентов с зависимыми расстройствами. Всем абсолютно наплевать, что пациенты с зависимыми расстройствами во время лечения стабилизируются, и состояние их улучшается. Многие говорят: что же это за лечение, если он употреблял, пролечился четыре месяца и снова пьет. Он начал пить потому, что зависимость – хроническое, рецидивирующее расстройство и в этом случае рецидив рассматривается как доказательство неэффективности терапии. Замечаете абсурдную логику? Это проблема у нас в голове, проблема нашего мышления о зависимости, это не проблема пациента.
Мы используем два разных логических подхода к терапии очень схожих состояний. Просто гипертония – это «хорошая» болезнь, а химическая зависимость – «плохая» болезнь. Есть очень много эффективных терапевтических вмешательств, например: поведенческая терапия (групповая, индивидуальная, семейная, коммуникационные умения, подход к решению проблем); мотивационное интервью; когнитивно-поведенческая терапия (профилактика рецидива); опиоидная заместительная терапия и другие медикаментозные подходы; краткие интервенции; терапевтические сообщества.

Большинство биологических изменений в мозге обратимы. Различные виды терапии эффективны. Зависимость – это хроническое состояние с вероятностью рецидива. Поэтому лечение должно основываться на подходе к хроническим состояниям, а не эпизодические интервенции!

О лекторе: Игорь Куценок, родился в Киеве, в 1983 году закончил медицинский институт, в этом же году покинул Украину, закончил резидентуру в Болгарии, затем учился и работал в Лондонском университете в Департаменте зависимостей и зависимого поведения, там же защитил диссертацию. В 1996 году был приглашен в Калифорнийский университет Сан Диего, живет и работает там до сих пор. 3 года работал в ООН в отделе терапии и профилактики зависимых расстройств.

Приготовила И.Ромашкан